Passer de la pédiatrie à la médecine d’adulte sans se perdre
Repérage des ruptures de suivi lors du passage d'un service de pédiatrie à la médecine d'adulte chez un jeune atteint de maladie chronique.
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Le résultat et son interprétation s’afficheront ici.
À quoi sert cet outil ?
Le passage en médecine d'adulte est le moment où l'on perd le plus de patients atteints de maladie chronique. Il cumule tout ce qui fragilise un suivi : changement d'équipe, changement de rythme, disparition de l'accompagnement parental, départ du domicile, et une organisation qui suppose soudain une autonomie complète — prendre les rendez-vous, gérer les ordonnances, connaître son traitement. Une transition préparée sur plusieurs consultations, avec un premier rendez-vous fixé avant le dernier en pédiatrie, change entièrement l'issue.
Comment est-il calculé ?
Le suivi déjà interrompu et l'absence de premier rendez-vous adulte fixé basculent seuls vers l'action immédiate. La transition non préparée en amont, le jeune jamais vu seul, les compétences d'autonomie non évaluées, le dossier non transmis et l'absence d'interlocuteur identifié élèvent le total. Une transition préparée avec relais organisé diminue le total.
Interprétation
- Transition préparée
Transition préparée, rendez-vous fixé, relais organisé. Vérifier que le premier rendez-vous a bien eu LIEU : c'est là que la rupture se produit.
- Anticiper les changements de vie
Départ du domicile ou changement de ville non anticipés. Ils arrivent souvent en même temps que le TRANSFERT et se cumulent.
- Préparer le relais
Transition non préparée, jeune jamais vu seul, autonomie non évaluée, dossier non transmis ou aucun interlocuteur. La transition se PRÉPARE sur plusieurs consultations.
- Priorité immédiate
Suivi déjà interrompu, ou aucun rendez-vous adulte fixé. Fixer ce rendez-vous AVANT le dernier en pédiatrie est la mesure la plus efficace.
Quand l’utiliser ?
Dans les années précédant le passage en médecine d'adulte, et au moment du transfert.
Limites
- La transition se PRÉPARE sur plusieurs consultations : organisée en une fois au dernier rendez-vous, elle produit une rupture plutôt qu'un relais.
- Le premier rendez-vous en médecine d'adulte doit être FIXÉ avant le dernier en pédiatrie : c'est la mesure la plus efficace contre la perte de vue.
- Voir le jeune SEUL, progressivement, fait partie de la préparation : sans cela, l'autonomie est supposée acquise le jour du transfert.
- Les compétences concrètes s'évaluent : connaître son traitement, prendre un rendez-vous, renouveler une ordonnance, savoir quoi faire en cas de problème.
- Le dossier ne suit pas tout seul : ce qui n'est pas transmis explicitement — histoire, complications, ce qui a été essayé — est perdu.
- Cet outil ne fixe aucun âge de transfert, ne remplace aucun protocole de service et ne se substitue pas à la coordination entre équipes.
Questions fréquentes
- Quelle est la mesure la plus efficace ?
- Fixer le premier rendez-vous en médecine d'adulte avant le dernier en pédiatrie : c'est ce qui évite la perte de vue.
- Pourquoi voir le jeune seul avant le transfert ?
- Parce que sans cela, l'autonomie est supposée acquise le jour du transfert, alors qu'elle se construit progressivement.
Références
- Campbell F, Biggs K, Aldiss SK, et al.. Transition of care for adolescents from paediatric services to adult health services. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
- Blum RW, Garell D, Hodgman CH, et al.. Transition from child-centered to adult health-care systems for adolescents with chronic conditions. Journal of Adolescent Health. 1993.
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