Hématurie : orientation et bilan
Orientation devant une hématurie, entre cause urologique tumorale et cause néphrologique.
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À quoi sert cet outil ?
Une hématurie macroscopique chez un fumeur de plus de 50 ans est un cancer urothélial jusqu'à preuve du contraire — et elle est intermittente, ce qui la fait négliger : « ça s'est arrêté tout seul ». C'est précisément ce caractère intermittent qui retarde le diagnostic de tumeurs encore superficielles et curables.
Comment est-il calculé ?
Deux orientations s'opposent. Les arguments UROLOGIQUES — hématurie macroscopique, caillots, terminale ou initiale, tabagisme, âge — imposent une exploration morphologique et endoscopique. Les arguments NÉPHROLOGIQUES — protéinurie, cylindres hématiques, hématies déformées, hypertension — orientent vers une glomérulopathie.
Interprétation
- Orientation néphrologique
Protéinurie, cylindres hématiques ou hématies déformées : l'origine est probablement GLOMÉRULAIRE. Bilan néphrologique — protéinurie des 24 heures ou rapport protéinurie sur créatininurie, créatinine, pression artérielle, sérologies et bilan immunologique — et avis néphrologique. La cystoscopie n'a pas sa place ici.
- Hématurie à explorer
Hématurie sans orientation nette. Confirmer par un examen cytobactériologique quantifié — la bandelette donne des faux positifs —, chercher une infection, doser la créatinine et la protéinurie. Une échographie et un avis selon le résultat. Un anticoagulant n'explique pas l'hématurie et ne dispense pas du bilan.
- Bilan urologique complet indiqué
Hématurie macroscopique, caillots, ou terrain à risque. UROSCANNER et CYSTOSCOPIE sont indiqués : l'échographie ne suffit pas à explorer le haut appareil. L'arrêt spontané de l'hématurie ne dispense JAMAIS du bilan — c'est la principale cause de retard diagnostique des tumeurs de vessie.
Quand l’utiliser ?
Devant toute hématurie macroscopique, et devant une hématurie microscopique confirmée sur un examen cytobactériologique.
Limites
- Une hématurie macroscopique est INTERMITTENTE : son arrêt spontané ne dispense JAMAIS du bilan. C'est la principale cause de retard diagnostique des tumeurs de vessie.
- La bandelette urinaire est trop sensible et donne des faux positifs — myoglobinurie, hémoglobinurie, menstruations : toute hématurie doit être confirmée par un examen cytobactériologique quantifié.
- Une PROTÉINURIE associée, des cylindres hématiques ou des hématies déformées orientent vers une cause glomérulaire : le bilan est alors néphrologique, non urologique.
- Un traitement ANTICOAGULANT n'explique pas une hématurie : il la révèle. Le bilan reste indiqué dans son intégralité, et l'attribuer au traitement fait manquer des tumeurs.
- Une infection urinaire peut accompagner une tumeur : la disparition de l'hématurie sous antibiotiques ne dispense pas du bilan chez un patient à risque.
- L'échographie ne suffit pas à explorer le haut appareil chez un patient à risque : l'uroscanner et la cystoscopie sont les examens de référence.
Questions fréquentes
- L'arrêt spontané de l'hématurie dispense-t-il du bilan ?
- Non, jamais. L'hématurie tumorale est intermittente par nature : son arrêt est la règle, et c'est précisément ce qui retarde le diagnostic de tumeurs encore superficielles et curables.
- Un anticoagulant explique-t-il une hématurie ?
- Non, il la RÉVÈLE. Le bilan reste indiqué dans son intégralité : attribuer l'hématurie au traitement fait manquer des tumeurs chez des patients qui étaient déjà à risque.
Références
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al.. Diagnosis, Evaluation and Follow-Up of Asymptomatic Microhematuria in Adults: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology. 2020. DOI 10.1097/JU.0000000000001297
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