Iatrogénie chez la personne âgée : repérage
Repérage des situations à risque iatrogène chez la personne âgée et des symptômes à rapporter à l'ordonnance.
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À quoi sert cet outil ?
Chez la personne âgée, un symptôme nouveau est un effet indésirable médicamenteux jusqu'à preuve du contraire. La faute la plus coûteuse est la cascade : traiter par un nouveau médicament un effet indésirable non reconnu comme tel, ce qui allonge l'ordonnance et multiplie les interactions. Repérer la cascade est plus rentable que d'ajouter un traitement de plus.
Comment est-il calculé ?
Les facteurs de risque structurels sont réunis — nombre de médicaments, prescripteurs multiples, altération de la fonction rénale — puis confrontés aux signes qui doivent faire suspecter une origine médicamenteuse : chute, confusion, hypotension orthostatique, dénutrition. Une hospitalisation pour effet indésirable et un saignement sous anticoagulant basculent seuls la situation.
Interprétation
- Risque limité
Peu de facteurs de risque. Maintenir la vigilance habituelle : demander à chaque consultation ce que le patient PREND réellement, boîtes à l'appui, y compris l'automédication et les compléments. Les écarts avec l'ordonnance écrite sont fréquents et parfois dangereux.
- Révision d’ordonnance à programmer
Polymédication ou prescripteurs multiples. Programmer une révision d'ordonnance dédiée, avec un temps suffisant. Commencer par les classes au meilleur rendement : psychotropes, anticholinergiques, antihypertenseurs, antidiabétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Iatrogénie probable
Chute, confusion, hypotension ou cascade identifiée. Chercher le médicament responsable AVANT de chercher une nouvelle maladie. Estimer la fonction rénale — une créatinine normale peut masquer une insuffisance rénale chez une personne peu musclée — et adapter les posologies. Déprescrire un médicament à la fois.
- Événement iatrogène grave
Hospitalisation attribuée à un médicament, ou saignement sous anticoagulant. Réévaluation complète de l'ordonnance avec avis pharmaceutique, et réévaluation formelle du rapport bénéfice-risque du traitement en cause. Documenter l'événement dans le dossier : sans trace, le médicament est réintroduit.
Quand l’utiliser ?
À chaque renouvellement d'ordonnance chez une personne âgée, et devant tout symptôme nouveau.
Limites
- Un SYMPTÔME NOUVEAU chez une personne âgée polymédiquée est un effet indésirable jusqu'à preuve du contraire. Chercher l'ordonnance avant de chercher une maladie évite la CASCADE médicamenteuse, qui est la principale source d'aggravation.
- L'ordonnance à réviser est celle que le patient PREND réellement, pas celle qui est écrite : demander d'apporter toutes les boîtes, y compris l'automédication, les compléments et les traitements prescrits par d'autres, révèle des écarts fréquents et parfois des doublons.
- Les classes les plus souvent en cause sont peu nombreuses et bien identifiées : psychotropes, anticholinergiques, antihypertenseurs, anticoagulants, antidiabétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les revoir en premier a le meilleur rendement.
- La FONCTION RÉNALE doit être estimée et les posologies adaptées : chez la personne âgée, une créatinine normale peut masquer une insuffisance rénale du fait de la faible masse musculaire.
- Une DÉPRESCRIPTION se conduit comme une prescription : un médicament à la fois, avec un objectif explicite, une décroissance progressive quand elle s'impose et une réévaluation. Tout arrêter d'un coup expose à des effets de sevrage et fait perdre la confiance.
- Cet outil ne reproduit aucune liste validée de prescriptions potentiellement inappropriées et ne remplace ni la révision d'ordonnance, ni l'avis pharmaceutique.
Questions fréquentes
- Qu'est-ce qu'une cascade médicamenteuse ?
- Le fait de traiter par un nouveau médicament l'effet indésirable d'un autre, non reconnu comme tel. C'est la principale source d'allongement des ordonnances et d'aggravation chez la personne âgée.
- Quelle ordonnance faut-il réviser ?
- Celle que le patient prend réellement, pas celle qui est écrite. Demander d'apporter toutes les boîtes, y compris automédication, compléments et prescriptions d'autres médecins, révèle des écarts fréquents.
Références
- Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al.. Drug burden index score and functional decline in older people. The American Journal of Medicine. 2009. DOI 10.1016/j.amjmed.2009.06.021
- Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al.. Reducing Inappropriate Polypharmacy: The Process of Deprescribing. JAMA Internal Medicine. 2015. DOI 10.1001/jamainternmed.2015.0324
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