Adaptation des médicaments à la fonction rénale
Repérage des situations imposant une adaptation ou un arrêt de médicaments en fonction de l'état rénal.
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À quoi sert cet outil ?
L'insuffisance rénale aiguë du sujet âgé naît le plus souvent d'une association banale : un inhibiteur du système rénine-angiotensine, un diurétique et un anti-inflammatoire, sur fond de déshydratation. Chacun est acceptable seul, la combinaison ne l'est pas. Repérer ce trépied et le suspendre lors des épisodes aigus évite une part importante des hospitalisations pour iatrogénie rénale.
Comment est-il calculé ?
Les éléments réunis couvrent l'état rénal et sa stabilité, les médicaments à marge thérapeutique étroite et à élimination rénale, et surtout les associations et circonstances qui précipitent l'insuffisance rénale aiguë : trépied néphrotoxique, déshydratation, produit de contraste. Une dégradation rapide de la fonction rénale bascule seule la situation.
Interprétation
- Pas d’adaptation nécessaire
Fonction rénale conservée et ordonnance sans médicament à risque. Vérifier tout de même que la fonction rénale a été ESTIMÉE et non simplement lue sur la créatinine, en particulier chez une personne âgée peu musclée, chez qui une valeur normale peut masquer une insuffisance rénale.
- Adaptation à vérifier
Fonction rénale altérée ou médicament à risque. Vérifier les posologies des médicaments à MARGE ÉTROITE à élimination rénale, et expliquer au patient la règle des jours de maladie : suspendre en cas de vomissements, diarrhée, fièvre ou canicule, puis reprendre après retour à la normale.
- Suspension à organiser
TRÉPIED néphrotoxique, épisode aigu de déshydratation, ou produit de contraste prévu. Suspendre les médicaments concernés le temps de l'épisode et contrôler la fonction rénale avant reprise. Ne pas se contenter d'une note dans le dossier : la consigne doit être donnée au patient, oralement et par écrit.
- Dégradation rénale : réévaluation immédiate
Dégradation rapide de la fonction rénale. Arrêter les médicaments néphrotoxiques et ceux à élimination rénale à marge étroite, corriger la volémie, et rechercher un obstacle. Les formules d'estimation ne sont PAS valides en situation aiguë : la créatinine est en cours de variation et l'estimation retarde sur la réalité.
Quand l’utiliser ?
Avant toute prescription chez un patient insuffisant rénal, et à chaque épisode aigu chez un patient sous traitement chronique.
Limites
- Le TRÉPIED néphrotoxique — inhibiteur du système rénine-angiotensine, diurétique et anti-inflammatoire non stéroïdien — est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguë évitable. Chacun est acceptable seul ; leur association, surtout en cas de déshydratation, ne l'est pas.
- La RÈGLE DES JOURS DE MALADIE doit être expliquée au patient : suspendre les médicaments concernés en cas de vomissements, diarrhée, fièvre ou canicule, puis les reprendre après retour à la normale. C'est la mesure la plus efficace et la moins appliquée.
- Chez la personne âgée, une CRÉATININE NORMALE peut masquer une insuffisance rénale : la faible masse musculaire en abaisse la valeur. Estimer le débit de filtration plutôt que se fier au chiffre brut.
- Dans l'insuffisance rénale AIGUË, les formules d'estimation ne sont pas valides : la créatinine est en cours de variation et l'estimation retarde sur la réalité. Adapter en conséquence, sans se fier à une clairance calculée.
- Les médicaments à MARGE ÉTROITE à élimination rénale — digoxine, lithium, metformine, certains antibiotiques, anticoagulants oraux directs — sont ceux dont la mauvaise adaptation cause le plus de dégâts : les vérifier en premier.
- Cet outil ne calcule aucune clairance et ne fournit aucune posologie : celles-ci relèvent du résumé des caractéristiques de chaque produit et de l'avis pharmaceutique.
Questions fréquentes
- Qu'est-ce que le trépied néphrotoxique ?
- L'association d'un inhibiteur du système rénine-angiotensine, d'un diurétique et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien. Chacun est acceptable seul ; leur association, surtout en cas de déshydratation, est la première cause d'insuffisance rénale aiguë évitable.
- Une créatinine normale rassure-t-elle chez la personne âgée ?
- Non. La faible masse musculaire abaisse la créatinine : une valeur normale peut masquer une insuffisance rénale. Il faut estimer le débit de filtration plutôt que lire le chiffre brut.
Références
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013.
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Triple therapy with diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, and NSAIDs and risk of acute kidney injury. BMJ. 2013. DOI 10.1136/bmj.e8525
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