Équivalents de morphine orale
Conversion d'un opioïde en équivalent de morphine orale, avec la réduction de dose recommandée lors d'une rotation.
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À quoi sert cet outil ?
Changer d'opioïde ou de voie d'administration est une des situations les plus à risque de la prescription antalgique : une conversion directe expose au surdosage, une conversion trop prudente au retour de la douleur. Le calcul en équivalent morphine donne un langage commun, et rappelle la réduction indispensable lors d'une rotation.
Comment est-il calculé ?
Chaque opioïde est ramené à sa dose équianalgésique de morphine orale par un facteur de conversion. La dose obtenue est ensuite RÉDUITE de 25 à 50 % lors d'une rotation, parce que la tolérance croisée entre opioïdes est incomplète : un patient tolérant à fortes doses d'un produit ne l'est pas autant pour un autre.
Interprétation
- Dose faible
Moins de 60 mg d'équivalent morphine orale par jour. Dose faible. Lors d'une rotation, appliquer néanmoins la réduction de 25 à 50 % et prévoir des interdoses représentant un dixième à un sixième de la dose quotidienne.
- Dose modérée
De 60 à 120 mg d'équivalent morphine orale par jour. Dose modérée. Réévaluer régulièrement l'efficacité et les effets indésirables, et vérifier que la douleur relève bien d'un mécanisme opioïdo-sensible.
- Dose élevée
120 mg ou plus d'équivalent morphine orale par jour. Dose élevée, associée à un risque accru de dépression respiratoire et de mésusage. Réévaluer l'indication, discuter un avis spécialisé en douleur, envisager une co-analgésie et informer sur le risque de surdosage. Chez l'insuffisant rénal, réduire davantage.
Quand l’utiliser ?
Lors d'un changement de molécule ou de voie d'administration, pour comparer des prescriptions entre elles, et pour situer une dose quotidienne totale dans les repères de surveillance.
Limites
- Les facteurs de conversion sont des ORDRES DE GRANDEUR issus d'études à dose unique : la variabilité interindividuelle est large, et la réponse d'un patient donné peut s'écarter nettement du calcul.
- La méthadone est volontairement absente : son facteur de conversion dépend de la dose de départ et augmente aux fortes doses, ce qui rend toute table linéaire dangereuse. Sa prescription exige un avis spécialisé.
- Le fentanyl transdermique est également absent : sa conversion repose sur des tables propres à chaque spécialité et son délai d'action rend la titration particulière.
- La réduction de 25 à 50 % lors d'une rotation n'est pas optionnelle : la tolérance croisée est incomplète et une conversion directe a causé des décès.
- Chez l'insuffisant rénal, les métabolites actifs de la morphine s'accumulent : préférer un opioïde à métabolisme hépatique et réduire davantage.
- Le calcul ne remplace ni la titration, ni la réévaluation clinique, ni la prescription d'interdoses.
Questions fréquentes
- Pourquoi réduire la dose lors d une rotation ?
- Parce que la tolérance croisée entre opioïdes est incomplète : un patient tolérant à fortes doses d'un produit ne l'est pas autant pour un autre. Une conversion directe, sans réduction de 25 à 50 %, a causé des surdosages mortels.
- Pourquoi la méthadone est-elle absente ?
- Parce que son facteur de conversion n'est pas linéaire : il augmente avec la dose de départ. Toute table fixe est donc dangereuse, et sa prescription relève d'un avis spécialisé.
Références
- Shaheen PE, Walsh D, Lasheen W, Davis MP, Lagman RL. Opioid conversions in acute care. Annals of Pharmacotherapy. 2009. DOI 10.1345/aph.1L438
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