Reconnaissance du surdosage en opioïdes
Reconnaissance d'un surdosage en opioïdes et repères pour l'antagonisation par la naloxone.
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À quoi sert cet outil ?
Le surdosage en opioïdes tue par dépression respiratoire, et l'antidote est immédiatement disponible et efficace. Encore faut-il reconnaître le tableau : la triade coma, myosis serré, bradypnée est simple, mais elle est régulièrement attribuée à une autre cause, en particulier chez le patient hospitalisé sous morphine dont on suit le score de douleur et non la fréquence respiratoire.
Comment est-il calculé ?
La triade caractéristique est recherchée — dépression de la conscience, myosis serré, fréquence respiratoire abaissée — avec les éléments de contexte : traitement opioïde, augmentation récente de dose, association à un sédatif, insuffisance rénale.
Interprétation
- Surdosage improbable
Peu d'arguments. Un surdosage en opioïdes est improbable : chercher une autre cause au trouble de conscience — hypoglycémie, hypoxie, sepsis, cause neurologique, autre toxique. Chez un patient sous opioïdes, poursuivre la surveillance de la FRÉQUENCE RESPIRATOIRE, plus précoce que la saturation.
- Surdosage possible
Arguments présents sans le tableau complet. Suspendre l'opioïde, stimuler, oxygéner, surveiller la fréquence respiratoire de façon rapprochée, et préparer la naloxone. Chercher les facteurs favorisants : association sédative, insuffisance rénale, augmentation récente de dose.
- Surdosage probable — antagoniser
Tableau évocateur de surdosage. Libérer les voies aériennes, ventiler, et administrer la NALOXONE en titration par petites fractions — l'objectif est de restaurer la VENTILATION, non la conscience : réveiller complètement un patient dépendant déclenche un sevrage aigu. La naloxone ayant une demi-vie plus courte que la plupart des opioïdes, surveiller de façon prolongée et envisager une perfusion continue.
Quand l’utiliser ?
Devant tout trouble de conscience chez un patient recevant des opioïdes, et devant tout coma d'origine indéterminée.
Limites
- La FRÉQUENCE RESPIRATOIRE est le paramètre à surveiller sous opioïdes, avant la saturation : sous oxygène, la saturation reste normale alors que la ventilation s'effondre déjà.
- La naloxone a une DEMI-VIE COURTE, plus courte que celle de la plupart des opioïdes : le patient peut se re-dépresser après une amélioration initiale. Une surveillance prolongée est indispensable, et une perfusion continue parfois nécessaire.
- Chez le patient dépendant, une dose trop élevée de naloxone déclenche un syndrome de sevrage aigu avec agitation : titrer par petites fractions pour restaurer la ventilation, non la conscience.
- Le myosis peut MANQUER en cas de co-intoxication, d'hypoxie profonde ou avec certains opioïdes de synthèse : son absence n'écarte pas le diagnostic.
- Une intoxication aux opioïdes de synthèse puissants peut nécessiter des doses de naloxone bien supérieures aux doses habituelles.
- L'antagonisation ne dispense ni de la ventilation, ni de la recherche des complications — inhalation, rhabdomyolyse, hypothermie, traumatisme lié à la chute.
Questions fréquentes
- Que surveiller sous opioïdes : saturation ou fréquence respiratoire ?
- La FRÉQUENCE RESPIRATOIRE. Sous oxygène, la saturation reste normale alors que la ventilation s'effondre déjà : elle rassure faussement jusqu'à l'arrêt.
- Peut-on arrêter la surveillance après la naloxone ?
- Non. Sa demi-vie est plus courte que celle de la plupart des opioïdes : le patient peut se re-dépresser après une amélioration initiale. La surveillance doit être prolongée, et une perfusion continue est parfois nécessaire.
Références
- Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. New England Journal of Medicine. 2012. DOI 10.1056/NEJMra1202561
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