Diplopie : orientation
Orientation devant une diplopie et repérage des causes imposant une imagerie en urgence.
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À quoi sert cet outil ?
Le premier tri devant une vision double tient en une question : persiste-t-elle œil fermé ? Une diplopie MONOCULAIRE est d'origine oculaire et bénigne ; une diplopie BINOCULAIRE traduit une atteinte neurologique ou musculaire. Et parmi celles-ci, une atteinte du troisième nerf avec mydriase est un anévrisme jusqu'à preuve du contraire.
Comment est-il calculé ?
La diplopie est d'abord caractérisée comme monoculaire ou binoculaire par l'occlusion alternée. Les éléments d'urgence sont ensuite recherchés : atteinte pupillaire, signes neurologiques associés, céphalées, contexte vasculaire ou inflammatoire.
Interprétation
- Diplopie monoculaire
La diplopie persiste œil fermé : elle est MONOCULAIRE, donc d'origine oculaire — cataracte, astigmatisme irrégulier, kératocône, subluxation du cristallin. Consultation ophtalmologique programmée, sans caractère d'urgence neurologique.
- Diplopie binoculaire à explorer
Diplopie binoculaire sans signe d'alarme immédiat. Une atteinte du troisième nerf ÉPARGNANT la pupille chez un diabétique est le plus souvent ischémique et régresse en quelques mois — mais elle impose une surveillance rapprochée et une imagerie au moindre doute. Avis ophtalmologique et neurologique.
- Exploration rapide indiquée
Céphalées, exophtalmie, diplopie fluctuante ou contexte traumatique. Après 50 ans, évoquer une maladie de HORTON : vitesse de sédimentation, protéine C-réactive, et corticothérapie sans attendre la biopsie si le tableau est évocateur. Une diplopie fluctuante avec ptôsis évoque une MYASTHÉNIE, dont la forme respiratoire engage le pronostic vital.
- Urgence — imagerie immédiate
Atteinte du troisième nerf avec MYDRIASE, ou signes neurologiques associés. Une paralysie du troisième nerf avec mydriase est un ANÉVRISME de la communicante postérieure jusqu'à preuve du contraire : imagerie vasculaire en urgence, avant la rupture. Avis neurologique et neurochirurgical immédiat.
Quand l’utiliser ?
Devant toute plainte de vision double, dès le premier contact.
Limites
- Le premier geste est l'OCCLUSION ALTERNÉE : une diplopie qui persiste œil fermé est MONOCULAIRE, donc d'origine oculaire — cataracte, astigmatisme, kératocône — et bénigne. Une diplopie binoculaire est neurologique jusqu'à preuve du contraire.
- Une paralysie du TROISIÈME NERF avec MYDRIASE est un anévrisme de la communicante postérieure jusqu'à preuve du contraire : imagerie vasculaire en URGENCE, avant la rupture.
- Après 50 ans, une diplopie doit faire évoquer une maladie de HORTON : céphalées, claudication de la mâchoire, syndrome inflammatoire — la corticothérapie se débute sans attendre la biopsie.
- Une diplopie FLUCTUANTE, aggravée par la fatigue et en fin de journée, avec ou sans ptôsis, évoque une MYASTHÉNIE : une forme respiratoire peut mettre en jeu le pronostic vital.
- Une diplopie post-traumatique avec limitation de l'élévation évoque une fracture du plancher de l'orbite, et chez l'enfant une incarcération musculaire — urgence chirurgicale.
- Une exophtalmie avec diplopie oriente vers une orbitopathie dysthyroïdienne, une tumeur ou une fistule carotido-caverneuse.
Questions fréquentes
- Quel est le premier geste devant une vision double ?
- L'occlusion alternée. Si la diplopie persiste œil fermé, elle est MONOCULAIRE et d'origine oculaire — bénigne. Si elle disparaît, elle est binoculaire et neurologique jusqu'à preuve du contraire.
- Pourquoi la pupille est-elle si importante ?
- Parce qu'une paralysie du troisième nerf avec MYDRIASE est un anévrisme de la communicante postérieure jusqu'à preuve du contraire. Les fibres pupillaires sont périphériques : une compression les atteint, une ischémie les épargne.
Références
- Jacobson DM. Third nerve palsy: the role of neuroimaging. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2001.
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