Baisse brutale de l'acuité visuelle
Orientation devant une baisse brutale de la vision, pour repérer les urgences vasculaires et inflammatoires.
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À quoi sert cet outil ?
Une baisse brutale de la vision est toujours une urgence, mais toutes ne se ressemblent pas : l'occlusion de l'artère centrale de la rétine est un infarctus qui se prend en charge comme un accident vasculaire cérébral, et la maladie de Horton menace le deuxième œil en quelques jours si la corticothérapie n'est pas débutée. Cet outil oriente selon le caractère douloureux, le mode d'installation et le terrain.
Comment est-il calculé ?
Les éléments sont regroupés selon leur valeur d'orientation : la douleur ou son absence, l'installation brutale ou rapidement progressive, l'âge, les signes généraux évocateurs d'une artérite à cellules géantes, et les signes neurologiques associés.
Interprétation
- Urgence ophtalmologique
Toute baisse brutale de la vision est une urgence ophtalmologique, même sans élément d'orientation supplémentaire. Examen ophtalmologique le jour même : acuité corrigée, réflexe photomoteur, lampe à fente, tonus oculaire, fond d'œil dilaté. Des myodésopsies avec phosphènes évoquent un décollement de rétine.
- Orientation vasculaire ou neurologique
Épisode transitoire, signes neurologiques ou terrain vasculaire. Une cécité monoculaire transitoire est un accident ischémique transitoire RÉTINIEN : bilan identique à celui d'un accident vasculaire cérébral — imagerie des vaisseaux du cou, électrocardiogramme, avis neurovasculaire en urgence. Une amputation homonyme relève d'une imagerie cérébrale.
- Artérite à cellules géantes à écarter en urgence
Signes évocateurs d'une maladie de Horton chez un patient de plus de 50 ans. Vitesse de sédimentation et protéine C-réactive en urgence, et CORTICOTHÉRAPIE débutée sans attendre la biopsie d'artère temporale : le deuxième œil est menacé en quelques jours, et la cécité est définitive. Avis ophtalmologique et interniste simultanés.
Quand l’utiliser ?
Devant toute baisse brutale ou rapide de la vision, uni- ou bilatérale, permanente ou transitoire.
Limites
- Une CÉCITÉ MONOCULAIRE TRANSITOIRE est un accident ischémique transitoire rétinien : elle impose le même bilan qu'un accident vasculaire cérébral — imagerie des vaisseaux du cou, électrocardiogramme, avis neurovasculaire en urgence.
- Après 50 ans, une maladie de HORTON doit être écartée devant toute neuropathie optique ou occlusion rétinienne : céphalées, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu, syndrome inflammatoire. La corticothérapie se débute sans attendre la biopsie — le deuxième œil est menacé en quelques jours.
- Une baisse DOULOUREUSE avec œil rouge évoque un glaucome aigu, une kératite ou une uvéite ; une baisse INDOLORE avec œil blanc évoque une cause rétinienne, vasculaire ou du nerf optique. Cette distinction oriente d'emblée.
- L'occlusion de l'artère centrale de la rétine se prend en charge comme un infarctus : la fenêtre thérapeutique est très courte et le pronostic visuel souvent réservé.
- Une amputation du champ visuel bilatérale et homonyme est d'origine neurologique et non oculaire : elle relève d'une imagerie cérébrale.
- Le patient décrit souvent mal la latéralité : une baisse « bilatérale » découverte en fermant un œil peut être ancienne et unilatérale.
Questions fréquentes
- Une cécité transitoire spontanément résolutive est-elle rassurante ?
- Non, c'est l'inverse : c'est un accident ischémique transitoire rétinien, qui impose le même bilan qu'un accident vasculaire cérébral et le même degré d'urgence. La résolution spontanée ne change rien au risque.
- Faut-il attendre la biopsie pour traiter une maladie de Horton ?
- Non. La corticothérapie se débute immédiatement : la biopsie reste contributive plusieurs jours après. Attendre expose à la cécité du deuxième œil, qui survient en quelques jours et est définitive.
Références
- Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al.. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2020. DOI 10.1136/annrheumdis-2019-215672
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