Contre-indications à la contraception œstroprogestative
Repérage des situations contre-indiquant une contraception œstroprogestative, d'après les critères d'éligibilité de l'OMS.
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À quoi sert cet outil ?
La contraception œstroprogestative est très efficace et bien tolérée dans la grande majorité des cas, mais quelques situations en font une prescription dangereuse — thrombose, migraine avec aura, tabac après 35 ans. Ces contre-indications sont connues et pourtant régulièrement manquées, notamment parce qu'on ne demande pas si la migraine s'accompagne d'aura.
Comment est-il calculé ?
Les situations sont pondérées selon leur poids dans les critères d'éligibilité : certaines constituent des contre-indications absolues à elles seules, d'autres s'additionnent pour rendre le rapport bénéfice-risque défavorable. Une contre-indication aux œstrogènes n'interdit pas la contraception : les méthodes progestatives seules et le dispositif intra-utérin au cuivre restent possibles.
Interprétation
- Œstroprogestatif utilisable
Aucune contre-indication significative. La contraception œstroprogestative est utilisable. Mesurer la pression artérielle avant la prescription, interroger sur les antécédents familiaux de thrombose, et informer des signes d'alerte thrombotique. Réévaluer à chaque renouvellement : les contre-indications apparaissent avec le temps.
- Rapport bénéfice-risque à discuter
Facteurs de risque présents sans contre-indication absolue. Discuter le rapport bénéfice-risque et privilégier une alternative si elle convient à la patiente : progestatif seul, implant, dispositif intra-utérin. Si l'œstroprogestatif est retenu, surveillance rapprochée et information renforcée.
- Œstroprogestatif contre-indiqué
Contre-indication à la contraception œstroprogestative. Cela n'interdit PAS la contraception : progestatif seul, implant, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou au cuivre restent disponibles et efficaces. La migraine avec aura et l'antécédent de thrombose sont des contre-indications absolues, quel que soit l'âge.
Quand l’utiliser ?
Avant toute première prescription d'une contraception œstroprogestative, et à chaque renouvellement — les contre-indications apparaissent avec le temps.
Limites
- La MIGRAINE AVEC AURA est une contre-indication absolue, quel que soit l'âge : elle multiplie le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique. Il faut demander explicitement s'il existe des troubles visuels ou sensitifs précédant la céphalée — la question n'est presque jamais posée spontanément.
- Une contre-indication aux œstrogènes n'est PAS une contre-indication à la contraception : progestatif seul, implant, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou au cuivre restent disponibles.
- Les contre-indications apparaissent AVEC LE TEMPS : une patiente sous pilule depuis dix ans peut avoir commencé à fumer, atteint 35 ans, ou développé une hypertension. Le renouvellement n'est pas automatique.
- Le risque thrombotique est maximal la PREMIÈRE ANNÉE d'utilisation et après une reprise suivant un arrêt : un changement de pilule ou une reprise ne sont pas anodins.
- Ces critères concernent le risque vasculaire et métabolique : ils ne remplacent ni l'interrogatoire sur les antécédents familiaux de thrombose, ni l'examen, ni la prise de la pression artérielle avant toute prescription.
- Une immobilisation, une chirurgie majeure ou un long voyage programmés modifient temporairement le rapport bénéfice-risque.
Questions fréquentes
- Pourquoi la migraine avec aura est-elle si importante ?
- Parce qu'elle multiplie le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique sous œstrogènes, à tout âge. Et parce qu'on ne la cherche pas : il faut demander explicitement s'il existe des troubles visuels ou sensitifs précédant la céphalée.
- Une contre-indication interdit-elle toute contraception ?
- Non. Elle ne concerne que les œstrogènes. Progestatif seul, implant, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou au cuivre restent disponibles, efficaces, et sans surrisque vasculaire.
Références
- Organisation mondiale de la santé. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition. OMS, Genève. 2015.
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