Infertilité masculine : premier bilan
Orientation du premier bilan d'une infertilité masculine, à partir des antécédents, de l'examen et du spermogramme.
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À quoi sert cet outil ?
Un facteur masculin est en cause dans environ la moitié des situations d'infertilité du couple, et il reste fréquemment exploré en second, après un bilan féminin complet. Or l'examen initial est simple, peu coûteux, et il identifie des causes réversibles — varicocèle, prise d'androgènes, toxiques — ainsi que des situations où l'infertilité révèle une pathologie générale.
Comment est-il calculé ?
Trois sources sont combinées : les antécédents à fort poids — cryptorchidie, chimiothérapie, chirurgie inguinale, prise de stéroïdes androgènes —, l'examen physique, en particulier le volume testiculaire et la recherche d'une varicocèle, et le spermogramme, dont l'anomalie majeure est l'azoospermie confirmée sur deux prélèvements.
Interprétation
- Bilan initial simple
Peu d'éléments d'orientation. Spermogramme avec délai d'abstinence respecté, examen clinique complet avec appréciation du volume testiculaire, et conseils modifiables : arrêt du tabac et du cannabis, éviction de la chaleur, correction d'un surpoids. Un premier spermogramme anormal se confirme toujours à distance.
- Exploration orientée
Anomalie du spermogramme ou facteur identifié. Confirmer le spermogramme, réaliser un bilan hormonal — testostérone matinale, FSH, LH — et une échographie scrotale. Rechercher formellement une prise de STÉROÏDES ANDROGÈNES ou de testostérone : elle supprime la spermatogenèse et son effet est souvent réversible à l'arrêt.
- Avis spécialisé
Azoospermie confirmée, ou antécédents à fort poids. Adresser en médecine de la reproduction. Le bilan comporte selon les cas caryotype, recherche de microdélétions du chromosome Y, et recherche de mutation du gène CFTR en cas d'absence bilatérale des canaux déférents. Ne pas oublier la conservation de gamètes avant un traitement gonadotoxique.
- Prise en charge spécialisée complète
Faisceau d'anomalies cliniques et biologiques. Prise en charge en centre spécialisé, avec discussion des techniques d'extraction chirurgicale de spermatozoïdes. Ne pas manquer ce que l'infertilité peut RÉVÉLER : une tumeur testiculaire, une pathologie hypophysaire, ou une forme frustre de mucoviscidose.
Quand l’utiliser ?
Après douze mois de rapports sans contraception sans grossesse, et plus tôt en présence d'un antécédent évocateur.
Limites
- Un spermogramme ANORMAL ne se conclut jamais sur un seul examen : la variabilité intra-individuelle est grande. Le confirmer à distance, avec un délai d'abstinence respecté, avant toute décision.
- La prise de STÉROÏDES ANDROGÈNES ou de testostérone supprime la spermatogenèse et provoque une infertilité souvent réversible à l'arrêt. La question doit être posée explicitement : elle est rarement abordée spontanément, et la testostérone prescrite pour un déficit androgénique a le même effet.
- L'infertilité peut RÉVÉLER une pathologie générale : cancer du testicule, tumeur hypophysaire, mucoviscidose dans sa forme frustre en cas d'absence bilatérale des canaux déférents. L'examen physique et l'échographie scrotale ne sont pas optionnels.
- Les valeurs de référence du spermogramme sont des valeurs de RÉFÉRENCE d'une population fertile, pas des seuils de fertilité individuelle : un homme dont les paramètres sont sous ces valeurs peut concevoir, et l'inverse est vrai.
- Cet outil ne pose aucun diagnostic étiologique et ne se substitue ni au spermogramme, ni au bilan hormonal, ni au caryotype et à la recherche de microdélétions du chromosome Y quand ils sont indiqués.
Questions fréquentes
- Un spermogramme anormal suffit-il à conclure ?
- Non. La variabilité d'un examen à l'autre est grande : un spermogramme anormal doit être confirmé à distance, avec un délai d'abstinence respecté, avant toute décision.
- La testostérone améliore-t-elle la fertilité ?
- Non, l'inverse. La testostérone exogène, prescrite ou non, supprime la spermatogenèse et provoque une infertilité, le plus souvent réversible à l'arrêt.
Références
- World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition. 2021.
- Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, et al.. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. European Urology. 2021. DOI 10.1016/j.eururo.2021.08.014
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