Ptosis : orientation
Orientation devant une paupière tombante, du ptosis aponévrotique banal aux urgences vasculaires.
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À quoi sert cet outil ?
La grande majorité des ptosis sont aponévrotiques, progressifs et sans gravité — mais trois associations changent tout : la mydriase douloureuse, qui fait chercher un anévrisme ; le myosis avec cervicalgie, qui fait chercher une dissection carotidienne ; et la variabilité au cours de la journée, qui fait chercher une myasthénie.
Comment est-il calculé ?
L'atteinte du III avec mydriase et les signes bulbaires basculent seuls vers l'urgence. Le myosis, la cervicalgie récente, la variabilité et le caractère brutal élèvent le total. Chez l'enfant, l'obstruction de l'axe visuel est valorisée en raison du risque d'amblyopie. Un ptosis ancien, stable et aponévrotique diminue le total.
Interprétation
- Ptosis aponévrotique probable
Ptosis ancien, progressif, bilatéral et isolé. Cadre habituel du sujet âgé. Vérifier tout de même l'absence d'asymétrie franche, de myosis ou de mydriase : ce sont ces signes, et non le ptosis lui-même, qui font sortir du cadre bénin.
- Avis programmé
Installation récente, ou ptosis de l'enfant couvrant l'axe visuel. Chez l'ENFANT, l'avis ne peut pas attendre l'âge scolaire : un ptosis obstruant l'axe visuel expose à une amblyopie définitive. Chez l'adulte, examen ophtalmologique et neurologique.
- Avis rapide
Myosis, cervicalgie récente, ou ptosis variable. Un ptosis VARIABLE aggravé par la fatigue évoque une myasthénie : chercher les troubles de déglutition et la dyspnée. Un myosis isolé impose de documenter le syndrome de Claude Bernard-Horner.
- Action immédiate
Mydriase avec diplopie, signes bulbaires, ou myosis avec cervicalgie. Prise en charge immédiate : anévrisme de la communicante postérieure, dissection carotidienne ou myasthénie généralisée selon l'association. Imagerie vasculaire en urgence devant une mydriase douloureuse.
Quand l’utiliser ?
Devant toute paupière tombante, y compris rapportée comme ancienne par le patient.
Limites
- Un ptosis avec MYDRIASE et diplopie, a fortiori douloureux, impose d'éliminer un anévrisme de l'artère communicante postérieure : imagerie vasculaire en urgence, car le délai fait la rupture.
- Un ptosis avec MYOSIS — syndrome de Claude Bernard-Horner — associé à une cervicalgie ou une céphalée récente évoque une dissection carotidienne : c'est une urgence, et elle se joue avant l'accident vasculaire.
- Un ptosis VARIABLE au cours de la journée, aggravé par la fatigue, évoque une myasthénie : chercher alors les troubles de la déglutition et la dyspnée, qui en changent complètement l'urgence.
- Chez l'ENFANT, un ptosis couvrant l'axe visuel expose à une amblyopie définitive : l'avis ne peut pas attendre l'âge scolaire.
- Le ptosis aponévrotique du sujet âgé est PROGRESSIF, bilatéral et isolé : une asymétrie franche, une installation brutale ou un signe associé doivent faire sortir de ce cadre.
- Cet outil ne pose aucun diagnostic et ne remplace ni l'examen neurologique, ni l'examen ophtalmologique, ni l'imagerie.
Questions fréquentes
- Quand un ptosis est-il une urgence ?
- Avec mydriase et diplopie, surtout douloureuses — anévrisme jusqu'à preuve du contraire ; avec myosis et cervicalgie récente — dissection carotidienne ; avec troubles de déglutition ou dyspnée — myasthénie généralisée.
- Un ptosis de l’enfant peut-il attendre ?
- Non s'il couvre l'axe visuel : le risque est une amblyopie définitive, et l'avis ne peut pas attendre l'âge scolaire.
Références
- Lee AG, Hayman LA, Brazis PW. The evaluation of isolated third nerve palsy revisited. Survey of Ophthalmology. 2002. DOI 10.1016/S0039-6257(01)00305-9
- Gilhus NE. Myasthenia Gravis. New England Journal of Medicine. 2016. DOI 10.1056/NEJMra1602678
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