Classification de Friedman (obstruction pharyngée)
Gradation de l'obstruction pharyngée par la position du palais et le volume amygdalien.
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À quoi sert cet outil ?
Devant un ronflement ou une suspicion d'apnées du sommeil, l'examen de l'oropharynx oriente à la fois le risque et le traitement : c'est lui qui distingue les patients dont l'obstruction est amygdalienne — accessibles à la chirurgie, en particulier chez l'enfant — de ceux chez qui elle est vélaire ou basilinguale. Il fait aussi partie de l'évaluation des voies aériennes avant une anesthésie.
Comment est-il calculé ?
Deux éléments sont cotés : la position du palais, examinée bouche ouverte langue au repos, et le volume amygdalien coté de 0 à 4 selon l'encombrement de l'espace entre les piliers. Leur combinaison définit un stade, dont dépend la probabilité de succès d'une chirurgie vélopharyngée.
Interprétation
- Obstruction limitée
Palais bas et amygdales volumineuses, ou tableau peu obstructif : configuration la plus favorable à une chirurgie vélopharyngée chez l'adulte, et à une adénoamygdalectomie chez l'enfant. La classification ne fait cependant pas le diagnostic : une polygraphie reste nécessaire devant une suspicion d'apnées.
- Obstruction intermédiaire
Configuration intermédiaire. Le bénéfice attendu d'une chirurgie est incertain : l'obstruction est souvent multi-étagée. Polygraphie ou polysomnographie, évaluation du poids, et discussion d'un traitement par pression positive continue en première intention chez l'adulte.
- Obstruction marquée
Palais haut, amygdales peu volumineuses, ou obésité morbide associée : configuration défavorable à la chirurgie vélopharyngée. L'obstruction est probablement basse ou multi-étagée. Polysomnographie, prise en charge pondérale, pression positive continue, et endoscopie du sommeil si une chirurgie est envisagée.
Quand l’utiliser ?
Devant un ronflement, une suspicion d'apnées du sommeil, et à l'examen préanesthésique des voies aériennes.
Limites
- La classification ne fait PAS le diagnostic d'apnées du sommeil : seule une polygraphie ou une polysomnographie l'établit, et l'examen pharyngé ne s'y substitue jamais.
- L'indice de masse corporelle est un déterminant majeur non pris en compte ici : au-delà de 40, la chirurgie vélopharyngée donne de mauvais résultats quel que soit le stade.
- Chez l'ENFANT, l'hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne est la cause principale : l'adénoamygdalectomie y est le traitement de première intention, ce qui n'est pas le cas chez l'adulte.
- L'examen ne visualise ni la base de langue, ni l'épiglotte, ni le nez : une obstruction basse ou nasale lui échappe et relève d'une endoscopie.
- La cotation dépend de la position de la langue : demander au patient d'ouvrir la bouche sans tirer la langue ni dire « ah », faute de quoi le stade est faussé.
- Un stade favorable ne garantit pas le succès d'une chirurgie : l'obstruction est souvent multi-étagée.
Questions fréquentes
- Cet examen diagnostique-t-il des apnées du sommeil ?
- Non, jamais. Seule une polygraphie ou une polysomnographie établit le diagnostic. L'examen pharyngé oriente le traitement et estime la probabilité de succès d'une chirurgie, rien de plus.
- Est-ce la même chose que Mallampati ?
- Non. Mallampati s'examine langue TIRÉE et sert à prédire une intubation difficile. La classification de Friedman s'examine langue AU REPOS et évalue l'obstruction pharyngée au cours du sommeil. Les stades obtenus diffèrent souvent chez un même patient.
Références
- Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al.. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1999. DOI 10.1097/00005537-199912000-00002
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