Acidocétose diabétique
Reconnaissance et gradation d'une acidocétose diabétique, avec les pièges qui retardent le diagnostic.
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À quoi sert cet outil ?
L'acidocétose reste une cause de décès évitable chez le diabétique, et les erreurs sont toujours les mêmes : arrêter l'insuline parce que le patient ne mange pas, ne pas mesurer la cétonémie, ou écarter le diagnostic devant une glycémie modérée — l'acidocétose EUGLYCÉMIQUE sous inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 étant désormais une cause fréquente.
Comment est-il calculé ?
Le diagnostic repose sur la triade : hyperglycémie, cétose et acidose métabolique. La gravité s'apprécie sur le pH, les bicarbonates, l'état de conscience et l'hémodynamique. La cétonémie capillaire est plus fiable et plus précoce que la cétonurie.
Interprétation
- Cétose sans acidose
Cétose sans acidose constituée. Resucrage et INSULINE supplémentaire — ne jamais arrêter l'insuline parce que le patient ne mange pas —, hydratation, recherche d'une cause déclenchante, et contrôle rapproché de la cétonémie CAPILLAIRE, plus fiable que la cétonurie.
- Acidocétose légère
Acidocétose constituée de forme légère. Hospitalisation, réhydratation, insulinothérapie intraveineuse, et SURVEILLANCE DE LA KALIÉMIE : elle chute brutalement sous insuline alors que le stock potassique est déjà effondré. Chercher la cause déclenchante — infection, infarctus, observance, corticoïdes, grossesse.
- Acidocétose modérée à sévère
Acidocétose modérée à sévère. Prise en charge en unité de surveillance continue : réhydratation, insuline intraveineuse, recharge potassique, surveillance horaire. Les douleurs ABDOMINALES cèdent avec la correction métabolique — ne pas opérer un abdomen d'acidocétose.
- Acidocétose grave
Acidocétose grave avec altération de la conscience, instabilité hémodynamique ou pH effondré. Réanimation. Une kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L impose de RECHARGER EN POTASSIUM AVANT de débuter l'insuline, sous peine d'arythmie mortelle.
Quand l’utiliser ?
Devant des signes de décompensation chez un diabétique — polyurie, polydipsie, douleurs abdominales, vomissements, dyspnée — ou devant une acidose métabolique inexpliquée.
Limites
- L'acidocétose EUGLYCÉMIQUE existe : sous inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2, pendant la grossesse ou en cas de jeûne, la glycémie peut rester modérée. Écarter le diagnostic sur une glycémie normale est une erreur devenue fréquente.
- Ne JAMAIS arrêter l'insuline basale parce que le patient ne mange pas : c'est la cause la plus fréquente d'acidocétose chez le diabétique de type 1 hospitalisé ou malade.
- La CÉTONÉMIE capillaire est plus fiable et plus précoce que la cétonurie : la bandelette urinaire peut rester positive après correction, et négative au tout début.
- Les douleurs ABDOMINALES de l'acidocétose miment une urgence chirurgicale : opérer un abdomen d'acidocétose est un piège classique. Elles cèdent avec la correction métabolique.
- La KALIÉMIE initiale est souvent normale ou élevée alors que le stock potassique est effondré : l'insuline fait chuter la kaliémie brutalement. Une kaliémie basse d'emblée impose de recharger AVANT de débuter l'insuline.
- Une cause DÉCLENCHANTE doit être cherchée systématiquement : infection, infarctus, mauvaise observance, corticoïdes, grossesse. Sans elle, la récidive est probable.
Questions fréquentes
- Une glycémie modérée écarte-t-elle le diagnostic ?
- Non. L'acidocétose EUGLYCÉMIQUE est devenue fréquente sous inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2, et existe aussi pendant la grossesse et en cas de jeûne. C'est la cétonémie et le pH qui font le diagnostic, pas la glycémie.
- Quand recharger en potassium ?
- AVANT de débuter l'insuline si la kaliémie est inférieure à 3,5 mmol/L. La kaliémie initiale est souvent trompeuse — normale ou élevée alors que le stock est effondré — et l'insuline la fait chuter brutalement.
Références
- Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009. DOI 10.2337/dc09-9032
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