État hyperglycémique hyperosmolaire
Repérage d'un état hyperglycémique hyperosmolaire et de sa gravité, chez une personne souvent âgée et déshydratée.
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À quoi sert cet outil ?
L'état hyperosmolaire s'installe sur des jours, chez une personne âgée qui boit peu, souvent à l'occasion d'une infection, et sa mortalité est supérieure à celle de l'acidocétose. Le point qui compte est que le problème principal n'est pas le sucre mais l'EAU : le déficit hydrique se compte en litres, et c'est la réhydratation, non l'insuline, qui sauve.
Comment est-il calculé ?
Les éléments réunis sont l'importance de l'hyperglycémie et de l'osmolarité, la profondeur de la déshydratation, le retentissement neurologique, et le terrain — grand âge, dépendance, accès limité à l'eau. L'absence de cétose distingue le tableau de l'acidocétose, et un facteur déclenchant est recherché systématiquement.
Interprétation
- Hyperglycémie sans décompensation
Pas d'argument pour une décompensation hyperosmolaire. Contrôler la glycémie, rechercher un facteur intercurrent et s'assurer que les apports hydriques sont suffisants — chez la personne âgée, la sensation de soif diminue et la déshydratation précède les signes cliniques.
- Décompensation débutante
Hyperglycémie franche avec facteur favorisant. Réhydratation, recherche systématique d'un FACTEUR DÉCLENCHANT — infection au premier rang — et surveillance rapprochée de la conscience et de la diurèse. Une décompensation traitée sans sa cause récidive.
- État hyperosmolaire constitué
Hyperosmolarité et déshydratation sévère. Hospitalisation, réhydratation prioritaire — le déficit se compte en LITRES —, insulinothérapie à débit modéré une fois la volémie restaurée, et correction PROGRESSIVE de la natrémie pour éviter l'œdème cérébral. Se fier à la natrémie corrigée, non à la valeur mesurée.
- Urgence : réanimation
Troubles de la conscience dans un contexte hyperosmolaire. Prise en charge en réanimation : la mortalité de ce tableau est SUPÉRIEURE à celle de l'acidocétose. Réhydratation massive et prudente, surveillance neurologique, recherche et traitement du facteur déclenchant, prévention thromboembolique.
Quand l’utiliser ?
Devant une altération de l'état général avec hyperglycémie chez une personne âgée, ou devant tout trouble de la conscience chez un diabétique.
Limites
- Le déficit est d'abord HYDRIQUE et se compte en plusieurs litres : la réhydratation précède et conditionne tout, l'insuline venant ensuite et à débit modéré. Commencer par de fortes doses d'insuline aggrave le collapsus en déplaçant l'eau vers le secteur intracellulaire.
- La correction de la natrémie et de l'osmolarité doit être PROGRESSIVE : une correction trop rapide expose à l'œdème cérébral, complication rare mais dramatique, en particulier chez le sujet jeune.
- Un FACTEUR DÉCLENCHANT est presque toujours présent et doit être cherché systématiquement : infection, infarctus, accident vasculaire cérébral, corticoïdes, diurétiques. Traiter la décompensation sans traiter sa cause conduit à la récidive.
- La natrémie mesurée est faussement basse en cas d'hyperglycémie majeure : c'est la natrémie CORRIGÉE qui reflète l'état d'hydratation et guide la perfusion.
- L'état hyperosmolaire révèle fréquemment un diabète méconnu chez une personne âgée : la sortie doit s'accompagner d'une organisation du suivi et d'une évaluation de l'autonomie, faute de quoi la récidive est probable.
- Cet outil ne calcule ni l'osmolarité, ni le déficit hydrique, et ne fixe aucun protocole de réhydratation ou d'insulinothérapie.
Questions fréquentes
- Faut-il commencer par l’insuline ?
- Non. Le déficit est d'abord hydrique et se compte en litres : la réhydratation précède, l'insuline suit à débit modéré. De fortes doses d'insuline d'emblée aggravent le collapsus.
- Pourquoi corriger lentement la natrémie ?
- Parce qu'une correction trop rapide de l'osmolarité expose à l'œdème cérébral. Il faut par ailleurs se fier à la natrémie corrigée, la valeur mesurée étant faussement basse en cas d'hyperglycémie majeure.
Références
- Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009. DOI 10.2337/dc09-9032
- Scott AR, Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabetic Medicine. 2015. DOI 10.1111/dme.12757
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