Épaule douloureuse : orientation
Orientation devant une épaule douloureuse, entre atteinte de la coiffe, capsulite et cause extra-articulaire.
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À quoi sert cet outil ?
L'épaule douloureuse est un motif de consultation très fréquent, et le premier tri est simple : la mobilité PASSIVE est-elle conservée ? Si elle est limitée dans toutes les directions, c'est une capsulite ou une atteinte articulaire, non une tendinopathie — et la rééducation, les infiltrations et le pronostic sont tout autres.
Comment est-il calculé ?
L'examen distingue trois situations selon la mobilité : passive conservée avec douleur à l'élévation contrariée — atteinte de la coiffe ; passive limitée dans toutes les directions — capsulite ou omarthrose ; et déficit d'élévation active avec passive conservée — rupture de coiffe. Les signes d'alarme sont recherchés en parallèle.
Interprétation
- Atteinte de la coiffe probable
Mobilité passive conservée : atteinte de la coiffe des rotateurs. Rééducation en première intention, antalgiques, adaptation des gestes. Rappel : les ruptures de coiffe sont très fréquentes et ASYMPTOMATIQUES après 60 ans — traiter la clinique, pas l'image.
- Orientation à préciser
Examen peu contributif. Reprendre la mobilité PASSIVE, qui fait le premier tri : conservée, elle oriente vers la coiffe ; limitée dans toutes les directions, vers une capsulite ou une omarthrose. Radiographie standard, échographie selon l'orientation.
- Capsulite ou rupture de coiffe
Mobilité passive limitée, ou déficit d'élévation active. Une CAPSULITE évolue en trois phases sur douze à vingt-quatre mois : l'annoncer d'emblée évite l'errance et les gestes inutiles, d'autant qu'elle est plus fréquente chez le diabétique. Un déficit d'élévation active avec passive conservée évoque une rupture de coiffe : avis orthopédique.
- Signe d alarme
Fièvre, altération de l'état général ou douleur atypique. Une épaule aiguë fébrile impose d'écarter une ARTHRITE SEPTIQUE par ponction — urgence dont la méconnaissance détruit l'articulation. Une douleur atypique doit faire envisager un infarctus du myocarde, une pathologie cervicale ou une tumeur de l'apex pulmonaire.
Quand l’utiliser ?
Devant toute douleur d'épaule, aiguë ou chronique, avant de prescrire une imagerie.
Limites
- Une douleur d'épaule peut être un INFARCTUS du myocarde, une pathologie cervicale, une lésion diaphragmatique ou une tumeur de l'apex pulmonaire : ces causes doivent être envisagées avant de conclure à une origine locale.
- La distinction repose sur la mobilité PASSIVE : conservée, elle oriente vers la coiffe ; limitée dans toutes les directions, vers une capsulite ou une omarthrose. C'est le premier tri et il change tout.
- Une CAPSULITE rétractile évolue en trois phases sur douze à vingt-quatre mois : l'annoncer d'emblée évite l'errance et les gestes inutiles. Elle est plus fréquente chez le diabétique.
- Les ruptures de coiffe sont très fréquentes et ASYMPTOMATIQUES après 60 ans : une image de rupture n'explique pas nécessairement la douleur, et opérer sur l'image plutôt que sur la clinique conduit à des échecs.
- Une épaule aiguë fébrile impose d'écarter une ARTHRITE SEPTIQUE par ponction : c'est une urgence, et sa méconnaissance détruit l'articulation.
- Une douleur nocturne intense avec altération de l'état général, ou une masse, doivent faire chercher une cause tumorale.
Questions fréquentes
- Quel est le premier tri à faire ?
- La mobilité PASSIVE. Conservée, elle oriente vers la coiffe ; limitée dans toutes les directions, vers une capsulite ou une omarthrose. Ce seul examen change le diagnostic, le traitement et le pronostic.
- Une rupture de coiffe à l imagerie explique-t-elle la douleur ?
- Pas nécessairement. Les ruptures de coiffe sont très fréquentes et asymptomatiques après 60 ans. Opérer sur l'image plutôt que sur la clinique conduit à des échecs.
Références
- Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2005. DOI 10.1136/bmj.331.7525.1124
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