Métrorragies du premier trimestre
Orientation devant des métrorragies du premier trimestre, avec la grossesse extra-utérine comme diagnostic à écarter en premier.
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À quoi sert cet outil ?
Toute métrorragie du premier trimestre est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire : c'est la première cause de mortalité maternelle de cette période, et la rupture peut survenir chez une patiente qui allait bien une heure avant. L'absence de douleur ne rassure pas, et la seule question qui tranche est la localisation de la grossesse.
Comment est-il calculé ?
Les éléments réunis distinguent le tableau de fausse couche — douleur médiane, contractions, expulsion — de celui d'une grossesse extra-utérine : douleur latéralisée, terrain à risque, cinétique anormale des hCG. Deux situations basculent seules : le choc, et une échographie ne montrant pas de sac intra-utérin alors que les hCG dépassent le seuil de visibilité.
Interprétation
- Tableau de fausse couche
Douleur médiane avec expulsion, sans argument pour une localisation ectopique. Échographie de confirmation et suivi des hCG jusqu'à négativation : c'est ce suivi, et non l'expulsion constatée, qui écarte définitivement une grossesse extra-utérine. Discuter une prophylaxie ANTI-D si la femme est de rhésus négatif.
- Surveillance rapprochée
Saignement abondant ou terrain à risque. Échographie pelvienne et dosage des hCG, avec consignes écrites de reconsultation immédiate : douleur brutale, malaise, douleur de l'épaule. Un dosage isolé ne conclut pas — c'est la cinétique confrontée à l'échographie qui oriente.
- Suspicion de grossesse extra-utérine
Douleur latéralisée, terrain à risque ou cinétique anormale. Avis gynécologique sans délai avec échographie endovaginale. La patiente ne doit pas rentrer sans conduite à tenir écrite ni sans être revue rapidement : l'évolution vers la rupture peut être brutale.
- Urgence chirurgicale
Signes de CHOC, ou vacuité utérine avec hCG au-dessus du seuil de visibilité. Prise en charge chirurgicale en urgence, voie veineuse, groupage et bilan préopératoire. Une douleur scapulaire chez une femme enceinte traduit un hémopéritoine jusqu'à preuve du contraire.
Quand l’utiliser ?
Devant tout saignement chez une femme enceinte de moins de quatorze semaines, et devant toute douleur pelvienne chez une femme en âge de procréer.
Limites
- Toute métrorragie du premier trimestre est une GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE jusqu'à preuve du contraire. C'est la première cause de mortalité maternelle du premier trimestre, et l'absence de douleur n'écarte rien : la rupture peut survenir chez une patiente qui allait bien peu avant.
- Une échographie ne montrant PAS de sac intra-utérin alors que les hCG dépassent le seuil de visibilité est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire. Ce n'est pas une « grossesse trop jeune » si les hCG sont au-dessus de ce seuil.
- Une prophylaxie ANTI-D doit être discutée chez toute femme de rhésus négatif présentant des métrorragies au cours de la grossesse : c'est une mesure simple, souvent oubliée dans l'urgence du tableau hémorragique.
- Une douleur SCAPULAIRE, un malaise ou une syncope chez une femme en âge de procréer imposent un test de grossesse : l'hémopéritoine d'une grossesse extra-utérine rompue se révèle parfois par là et non par le saignement.
- Un dosage isolé de hCG ne permet pas de conclure : c'est la CINÉTIQUE, confrontée à l'échographie, qui oriente. Un seul chiffre rassurant peut faire différer une prise en charge nécessaire.
- Cet outil ne pose aucun diagnostic et ne remplace ni l'échographie pelvienne, ni le dosage des hCG, ni l'avis gynécologique.
Questions fréquentes
- L'absence de douleur écarte-t-elle une grossesse extra-utérine ?
- Non. Une grossesse extra-utérine peut se rompre chez une patiente qui allait bien peu avant. Seule la localisation de la grossesse, établie par l'échographie et la cinétique des hCG, permet de conclure.
- Un utérus vide signifie-t-il une grossesse trop jeune ?
- Pas si les hCG dépassent le seuil de visibilité échographique. Dans ce cas, c'est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire.
Références
- Barnhart KT. Clinical practice: Ectopic pregnancy. New England Journal of Medicine. 2009. DOI 10.1056/NEJMcp0810384
- National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126). 2019. Consulter
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