Choc léger sous anticoagulant : ne pas s’arrêter au premier examen
Repérage du risque de saignement retardé après un traumatisme d'apparence bénigne chez une personne sous anticoagulant ou antiagrégant.
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À quoi sert cet outil ?
Les règles qui autorisent à ne pas faire d'imagerie après un traumatisme crânien ont été construites en excluant les patients anticoagulés : les leur appliquer revient à sortir du cadre pour lequel elles ont été validées. Le problème n'est pas le saignement immédiat, souvent absent, mais le saignement retardé, qui peut apparaître des heures ou des jours plus tard, chez une personne rentrée chez elle rassurée, parfois seule.
Comment est-il calculé ?
Les signes neurologiques ou la dégradation secondaire et l'imagerie non réalisée malgré l'anticoagulation basculent seuls vers l'urgence. Le traitement anticoagulant non recherché, la règle d'imagerie appliquée hors de son cadre, le retour à domicile sans entourage, les consignes de surveillance non données et la durée de surveillance non précisée élèvent le total. Une imagerie faite, un entourage présent et des consignes données diminuent le total.
Interprétation
- Situation encadrée
Imagerie faite, entourage présent, consignes données. Rappeler que le saignement peut être RETARDÉ de plusieurs jours.
- Prévoir la réévaluation
Aucune réévaluation prévue. Un contact PROGRAMMÉ dans les jours suivants vaut mieux qu'une consigne de reconsultation laissée à l'appréciation du patient.
- Encadrer la surveillance
Traitement non recherché, règle appliquée hors cadre, retour sans entourage, consignes ou durée non précisées. « Revenez si ça ne va pas » ne constitue pas une CONSIGNE de surveillance.
- Ne pas attendre
Signes neurologiques ou dégradation, ou imagerie non réalisée malgré l'anticoagulation. Les règles d'imagerie EXCLUENT ces patients de leur cadre de validation.
Quand l’utiliser ?
Après tout traumatisme, même mineur, chez une personne sous anticoagulant ou antiagrégant.
Limites
- Les règles de décision d'imagerie ont été validées en EXCLUANT les patients anticoagulés : les leur appliquer revient à sortir du cadre pour lequel elles ont été construites.
- Le risque principal est le saignement RETARDÉ, qui peut apparaître des heures ou des jours après un examen initial normal : la normalité du premier examen ne clôt pas la situation.
- La question du traitement anticoagulant ou antiagrégant doit être POSÉE : elle est régulièrement omise devant un traumatisme d'apparence bénigne, et le patient ne la mentionne pas spontanément.
- Un retour à domicile suppose un ENTOURAGE capable de surveiller et d'alerter : seul, le patient ne peut pas se surveiller lui-même pour ce risque précis.
- Les consignes doivent préciser QUELS signes et PENDANT COMBIEN de temps : « revenez si ça ne va pas » ne constitue pas une consigne de surveillance.
- Cet outil n'est pas une règle de décision d'imagerie, ne remplace aucune recommandation validée, et ne traite pas de la gestion du traitement anticoagulant lui-même.
Questions fréquentes
- Peut-on appliquer les règles d’imagerie habituelles ?
- Non sans précaution : elles ont été validées en excluant les patients anticoagulés, et les leur appliquer sort du cadre pour lequel elles ont été construites.
- Un premier examen normal suffit-il ?
- Non : le risque principal est le saignement retardé, qui peut apparaître des heures ou des jours plus tard.
Références
- Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, et al.. Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Annals of Emergency Medicine. 2012.
- National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE guideline. 2023.
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