Urticaire et angio-œdème : orientation
Orientation devant une urticaire ou un angio-œdème, en séparant l'urgence, l'angio-œdème bradykinique et l'urticaire chronique banale.
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À quoi sert cet outil ?
Deux confusions coûtent cher dans l'urticaire. La première est de traiter comme une allergie une urticaire chronique, où la recherche d'allergène est presque toujours vaine. La seconde est de traiter par antihistaminiques et corticoïdes un angio-œdème bradykinique — lié à un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou héréditaire —, sur lequel ces traitements sont inefficaces et où le retard peut être fatal.
Comment est-il calculé ?
Les éléments recherchés séparent quatre situations : l'anaphylaxie et l'angio-œdème laryngé, urgences qui basculent seules ; l'angio-œdème bradykinique, reconnu à l'absence d'urticaire associée et à la non-réponse aux antihistaminiques ; les tableaux qui ne sont pas une urticaire banale, lésions fixes et signes généraux ; et l'urticaire commune, aiguë ou chronique.
Interprétation
- Urticaire aiguë simple
Urticaire aiguë isolée, sans signe de gravité. Antihistaminique de deuxième génération, éviction du facteur déclenchant s'il est identifié, et information sur les signes qui doivent faire consulter en urgence : gêne respiratoire, œdème de la langue, malaise. Aucun bilan allergologique systématique.
- À explorer
Évolution prolongée ou retentissement. Dans l'urticaire CHRONIQUE, la recherche d'allergène est presque toujours inutile : le mécanisme n'est pas allergique. Le traitement de fond repose sur les antihistaminiques de deuxième génération, dont la posologie peut être augmentée, et non sur une corticothérapie prolongée.
- Bilan spécialisé
Tableau qui n'est pas une urticaire commune. Devant des LÉSIONS FIXES purpuriques, évoquer une vascularite urticarienne et demander une biopsie. Devant des angio-œdèmes SANS urticaire, en particulier sous inhibiteur de l'enzyme de conversion, évoquer un mécanisme bradykinique : arrêter le médicament et adresser en consultation spécialisée.
- Prise en charge immédiate
ANAPHYLAXIE ou angio-œdème des voies aériennes supérieures. Adrénaline intramusculaire sans délai devant une anaphylaxie, appel du service d'urgence, surveillance prolongée. Si le tableau évoque un angio-œdème BRADYKININIQUE — pas d'urticaire, pas de réponse aux traitements habituels —, le traitement est spécifique et l'adrénaline seule ne suffira pas : la reconnaissance du mécanisme conditionne le pronostic.
Quand l’utiliser ?
Devant des lésions urticariennes ou un angio-œdème, en consultation comme aux urgences.
Limites
- Un angio-œdème SANS urticaire, ne répondant pas aux antihistaminiques ni aux corticoïdes, est probablement BRADYKININIQUE : sous inhibiteur de l'enzyme de conversion, sous sartan, ou héréditaire. Le traitement est spécifique, l'arrêt du médicament impératif, et la méconnaissance de ce mécanisme peut être fatale en cas d'atteinte laryngée.
- Dans l'urticaire CHRONIQUE, la recherche d'un allergène est presque toujours inutile : le mécanisme n'est pas allergique. Le bilan initial se limite à un examen clinique et à quelques examens simples ; multiplier les tests entretient une fausse piste et retarde le traitement.
- Des lésions FIXES persistant plus de 24 heures au même endroit, laissant une trace pigmentée ou purpurique, ne sont pas une urticaire commune : évoquer une vascularite urticarienne et demander une biopsie.
- Le traitement de fond de l'urticaire chronique repose sur les antihistaminiques de deuxième génération, dont la posologie peut être augmentée. La CORTICOTHÉRAPIE générale prolongée est à éviter : elle expose au rebond et n'a pas sa place au long cours.
- Un angio-œdème peut apparaître après des ANNÉES de traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion : l'ancienneté de la prescription n'écarte en rien sa responsabilité.
Questions fréquentes
- Faut-il chercher un allergène dans une urticaire chronique ?
- Presque jamais. Le mécanisme de l'urticaire chronique n'est pas allergique, et multiplier les tests entretient une fausse piste tout en retardant un traitement de fond efficace.
- Comment reconnaître un angio-œdème bradykinique ?
- Il survient sans urticaire associée et ne répond ni aux antihistaminiques ni aux corticoïdes. Rechercher un inhibiteur de l'enzyme de conversion — même prescrit depuis des années — ou une forme héréditaire.
Références
- Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al.. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2022. DOI 10.1111/all.15090
- Cicardi M, Aberer W, Banerji A, et al.. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014. DOI 10.1111/all.12380
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