Boiterie de l'enfant : orientation
Orientation devant une boiterie de l'enfant, entre synovite transitoire, ostéochondrite, épiphysiolyse et urgence infectieuse.
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À quoi sert cet outil ?
Derrière une boiterie d'enfant se cachent des diagnostics dont l'urgence va de quelques heures à quelques mois. Deux pièges dominent : la douleur du genou qui vient de la hanche, et l'épiphysiolyse fémorale supérieure, où laisser l'enfant marcher expose à un glissement aigu et à une nécrose de la tête fémorale.
Comment est-il calculé ?
Les éléments sont ordonnés par urgence : fièvre et refus d'appui pour l'infection, morphotype et rotation externe du membre pour l'épiphysiolyse, âge et caractère peu douloureux pour l'ostéochondrite, douleur nocturne permanente pour la tumeur. Un contexte viral récent chez un enfant apyrétique en bon état général, et un traumatisme identifié, diminuent le total.
Interprétation
- Synovite aiguë transitoire probable
Enfant apyrétique en bon état général, après un épisode viral, ou traumatisme identifié. La synovite aiguë transitoire régresse en quelques jours : repos relatif, antalgiques et réévaluation à quarante-huit heures. Revoir impérativement si la fièvre apparaît ou si la boiterie dure : au-delà de deux semaines, elle n'est jamais banale.
- Bilan à programmer
Boiterie prolongée ou tableau évoquant une ostéochondrite. Radiographie de bassin de face ET en position de profil, à la recherche d'une ostéochondrite primitive de hanche ou d'une épiphysiolyse débutante, dont le cliché de face peut être normal. Avis orthopédique pédiatrique.
- Avis orthopédique rapide
Suspicion d'ÉPIPHYSIOLYSE fémorale supérieure, ou limitation articulaire nette. Mise en DÉCHARGE immédiate avec interdiction de l'appui, y compris pour se rendre à l'imagerie, et avis chirurgical. Une douleur du genou avec examen local normal chez un adolescent doit faire radiographier les hanches.
- Urgence : arthrite septique
Boiterie FÉBRILE ou refus total d'appui : arthrite septique ou ostéomyélite jusqu'à preuve du contraire. Prise en charge en urgence, bilan biologique, échographie de hanche et ponction articulaire — qui précède l'antibiothérapie sauf sepsis, car elle seule permet d'identifier le germe et d'adapter le traitement.
Quand l’utiliser ?
Devant toute boiterie de l'enfant, y compris indolore, et devant une gonalgie de l'enfant.
Limites
- Une douleur du GENOU avec examen du genou normal impose d'examiner la HANCHE : l'épiphysiolyse fémorale supérieure et l'ostéochondrite se révèlent classiquement par une gonalgie, et c'est la cause la plus fréquente de retard diagnostique.
- Devant une suspicion d'ÉPIPHYSIOLYSE fémorale supérieure, la mise en DÉCHARGE est immédiate et l'appui interdit, y compris pour se rendre à l'imagerie : laisser marcher expose au glissement aigu et à la nécrose de la tête fémorale, qui est irréversible.
- Une boiterie FÉBRILE est une arthrite septique jusqu'à preuve du contraire : elle impose une prise en charge en urgence, et la ponction articulaire précède l'antibiothérapie sauf sepsis.
- Une boiterie qui dure plus de DEUX SEMAINES n'est jamais banale, même chez un enfant apyrétique en bon état général : elle justifie une imagerie et un avis.
- Une douleur NOCTURNE permanente, réveillant l'enfant, fait chercher une tumeur osseuse ou une hémopathie : ce n'est pas un horaire mécanique.
- Cet outil ne fait aucun diagnostic et ne remplace ni la radiographie de bassin de face et en position de profil, ni l'échographie de hanche, ni le bilan biologique quand ils sont indiqués.
Questions fréquentes
- Pourquoi examiner la hanche devant une douleur de genou ?
- Parce que l'épiphysiolyse fémorale supérieure et l'ostéochondrite de hanche se révèlent classiquement par une gonalgie. C'est la cause la plus fréquente de retard diagnostique chez l'enfant qui boite.
- Peut-on laisser marcher un enfant suspect d’épiphysiolyse ?
- Non. L'appui est interdit dès la suspicion, y compris pour se rendre à l'imagerie : marcher expose au glissement aigu et à une nécrose de la tête fémorale, qui est irréversible.
Références
- Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatrics in Review. 2015. DOI 10.1542/pir.36-5-184
- Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of slipped capital femoral epiphysis. ISRN Orthopaedics. 2011. DOI 10.5402/2011/486512
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