Erreurs de médicament à domicile : ce qui les produit
Repérage des conditions qui produisent les erreurs de prise médicamenteuse à domicile, indépendamment de la volonté du patient.
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À quoi sert cet outil ?
Les erreurs de prise à domicile sont rarement des oublis : elles sont produites par des conditions matérielles. Un changement de générique modifie la couleur et la forme d'un comprimé pris depuis des années, et deux boîtes se ressemblent au point d'être interverties. Une ordonnance en cours de modification laisse coexister l'ancienne et la nouvelle. Un pilulier préparé par quelqu'un d'autre coupe le lien entre la boîte et la prise. Nommer ces conditions permet d'agir dessus, là où répéter les consignes ne change rien.
Comment est-il calculé ?
Le double emploi entre ancienne et nouvelle ordonnance et l'erreur déjà survenue sans analyse de sa cause basculent seuls vers l'action immédiate. Le changement de générique non expliqué, les boîtes d'aspect voisin, l'absence de plan de prise écrit, le pilulier non vérifié et l'absence de personne référente élèvent le total. Une organisation vérifiée et comprise diminue le total.
Interprétation
- Organisation fiable
Organisation vérifiée et plan de prise compris. La revoir à chaque MODIFICATION d'ordonnance : c'est là que tout se déstabilise.
- Faire le tri
Médicaments périmés ou arrêtés conservés. Les RETIRER du domicile supprime une source d'erreur sans aucune autre mesure.
- Agir sur les conditions
Générique non expliqué, boîtes semblables, pas de plan écrit, pilulier non vérifié ou aucune personne référente. Les erreurs sont PRODUITES par les conditions matérielles.
- Action immédiate
Double emploi entre ordonnances, ou erreur survenue sans analyse. Le DOUBLE EMPLOI est la situation la plus dangereuse.
Quand l’utiliser ?
Devant toute erreur de prise, et à chaque modification d'une ordonnance chronique.
Limites
- Les erreurs sont PRODUITES par des conditions matérielles, pas par un manque de volonté : répéter les consignes ne change rien à ces conditions.
- Un changement de GÉNÉRIQUE modifie l'aspect d'un comprimé pris depuis des années : sans explication, la personne croit avoir reçu autre chose, ou prend les deux.
- Le DOUBLE EMPLOI entre l'ancienne et la nouvelle ordonnance est la situation la plus dangereuse : les deux boîtes coexistent dans le placard.
- Un PILULIER préparé par un tiers coupe le lien entre la boîte et la prise : il sécurise le rythme mais rend toute erreur de remplissage invisible.
- Une erreur déjà survenue en annonce d'autres si sa CAUSE n'est pas analysée : elle indique une faille dans l'organisation, pas un incident isolé.
- Cet outil n'évalue pas l'observance, ne juge d'aucune capacité et ne remplace ni l'analyse pharmaceutique ni l'évaluation à domicile.
Questions fréquentes
- Pourquoi un changement de générique pose-t-il problème ?
- Parce qu'il modifie la couleur et la forme d'un comprimé pris depuis des années : sans explication, la personne croit avoir reçu autre chose, ou prend les deux.
- Le pilulier supprime-t-il les erreurs ?
- Il sécurise le rythme mais coupe le lien entre la boîte et la prise : une erreur de remplissage devient alors invisible.
Références
- Mira JJ, Lorenzo S, Guilabert M, Navarro I, Pérez-Jover V. A systematic review of patient medication error on self-administering medication at home. Expert Opinion on Drug Safety. 2015.
- Barber ND, Alldred DP, Raynor DK, et al.. Care homes' use of medicines study: prevalence, causes and link with systems. Quality & Safety in Health Care. 2009.
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