Critères du King's College (hépatite fulminante)
Critères d'inscription en urgence sur liste de transplantation hépatique devant une hépatite fulminante, dans leur version liée au paracétamol.
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À quoi sert cet outil ?
Devant une insuffisance hépatique aiguë grave, la seule question qui compte est de savoir si le foie va se régénérer ou s'il faut transplanter. Les critères du King's College identifient les patients dont la survie spontanée est si improbable que l'inscription en urgence se justifie — décision qui doit être prise tôt, avant que le patient ne devienne intransportable.
Comment est-il calculé ?
Dans l'intoxication au paracétamol, deux voies mènent aux critères. Un pH artériel inférieur à 7,30 après remplissage suffit à lui seul. À défaut, la réunion de trois éléments — encéphalopathie de grade III ou IV, INR supérieur à 6,5, créatinine supérieure à 300 µmol/L — remplit les critères.
Interprétation
- Critères non remplis
Les critères d'inscription en urgence ne sont pas remplis. Cela ne signifie pas que le pronostic est bon : leur sensibilité est imparfaite. Poursuivre la N-acétylcystéine, surveiller étroitement l'encéphalopathie, l'INR et la fonction rénale, et rester en lien avec le centre de transplantation.
- Critères remplis — transplantation à envisager
Les critères sont remplis, soit par le pH seul, soit par la réunion des trois autres. La survie spontanée est très improbable : contacter immédiatement le centre de transplantation pour une inscription en urgence, et transférer avant que le patient ne devienne intransportable.
Quand l’utiliser ?
Devant toute insuffisance hépatique aiguë sur intoxication au paracétamol, dès l'apparition d'une encéphalopathie ou d'une acidose, en lien immédiat avec un centre de transplantation.
Limites
- Ces critères concernent la forme liée au PARACÉTAMOL. Les hépatites fulminantes d'autre cause relèvent de critères distincts, fondés sur l'âge, l'étiologie, la durée de l'ictère, l'INR et la bilirubine.
- Leur spécificité est élevée mais leur sensibilité est imparfaite : des patients ne remplissant pas les critères décèdent néanmoins sans transplantation.
- Le pH doit être mesuré APRÈS remplissage vasculaire adéquat : une acidose liée à l'hypovolémie n'a pas la même signification.
- Ils ne remplacent pas l'avis du centre de transplantation, qui doit être sollicité dès la suspicion, avant même que les critères soient remplis.
- Le lactate artériel et le phosphore ont été proposés pour améliorer la performance des critères d'origine.
- L'administration de N-acétylcystéine reste indiquée quel que soit le résultat, même tardivement.
Questions fréquentes
- Pourquoi le pH suffit-il à lui seul ?
- Parce qu'une acidose métabolique persistante après remplissage traduit une défaillance hépatique majeure et une hypoperfusion tissulaire : dans la cohorte d'origine, la survie spontanée y était quasi nulle. C'est le critère le plus lourd et le plus précoce.
- Ces critères valent-ils pour toutes les hépatites fulminantes ?
- Non. Ceux présentés ici concernent l'intoxication au paracétamol. Les hépatites fulminantes d'autre cause — virales, médicamenteuses, auto-immunes — relèvent d'un second jeu de critères, fondé sur l'âge, l'étiologie, la durée de l'ictère, l'INR et la bilirubine.
Références
- O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989. PMID 2490426
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