Règle d'Ottawa pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne
Règle d'exclusion en six critères devant une céphalée brutale non traumatique, avec une sensibilité de 100 % pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne.
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À quoi sert cet outil ?
La céphalée brutale est un motif fréquent dont l'hémorragie sous-arachnoïdienne ne représente qu'une petite fraction, mais dont la méconnaissance est catastrophique. La règle d'Ottawa identifie les patients chez qui aucune exploration n'est nécessaire, avec une sensibilité de 100 % dans les cohortes de validation.
Comment est-il calculé ?
Six critères sont recherchés chez un patient de 15 ans ou plus, conscient, avec une céphalée non traumatique atteignant son intensité maximale en moins d'une heure : âge d'au moins 40 ans, douleur ou raideur cervicale, perte de connaissance témoignée, début pendant un effort, céphalée en coup de tonnerre, et limitation de la flexion cervicale à l'examen. La règle est positive dès qu'un critère est présent.
Interprétation
- Règle négative — hémorragie écartée
Aucun critère présent. La sensibilité de la règle étant de 100 % dans les cohortes de validation, l'hémorragie sous-arachnoïdienne est écartée et aucune imagerie n'est nécessaire à ce titre. Poursuivre la démarche diagnostique pour les autres causes de céphalée.
- Règle positive — exploration nécessaire
Au moins un critère présent : l'hémorragie ne peut pas être écartée. Scanner cérébral sans injection, d'autant plus rentable qu'il est précoce. Au-delà de six heures, une ponction lombaire ou une angiographie reste souvent nécessaire malgré un scanner normal. La règle ne prédit pas la présence d'une hémorragie, elle interdit seulement de l'exclure.
Quand l’utiliser ?
Devant une céphalée non traumatique, d'intensité maximale atteinte en moins d'une heure, chez un patient conscient de 15 ans ou plus, sans déficit neurologique.
Limites
- La règle sert exclusivement à ÉCARTER le diagnostic : sa spécificité est faible et un résultat positif ne prédit en rien une hémorragie. Elle ne doit jamais servir à affirmer le diagnostic.
- Elle ne s'applique pas en cas de déficit neurologique, de traumatisme, d'antécédent d'anévrisme, d'hémorragie sous-arachnoïdienne ou de tumeur cérébrale connus, ni de céphalées récurrentes identiques.
- Elle est exclue chez le patient dont la conscience est altérée, ainsi que chez celui dont la céphalée a mis plus d'une heure à atteindre son maximum.
- Sa spécificité étant faible — autour de 15 % —, l'appliquer largement conduit à beaucoup d'imagerie : son intérêt réside dans les patients à règle négative, qui échappent aux explorations.
- Le rendement du scanner décroît avec le temps : au-delà de six heures, une ponction lombaire ou une angiographie reste souvent nécessaire malgré un scanner normal.
Questions fréquentes
- Une règle positive signifie-t-elle une hémorragie probable ?
- Non. Sa spécificité est faible, autour de 15 % : la grande majorité des patients à règle positive n'ont pas d'hémorragie. La règle ne sert qu'à écarter le diagnostic, jamais à l'affirmer.
Références
- Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al.. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013. DOI 10.1001/jama.2013.278018
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