Classification de Gustilo-Anderson (fractures ouvertes)
Gradation des fractures ouvertes en trois types selon l'ouverture cutanée, la contamination et l'atteinte des parties molles.
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À quoi sert cet outil ?
Le pronostic d'une fracture ouverte dépend moins du trait osseux que de l'état des parties molles et du degré de contamination. La classification de Gustilo-Anderson les gradue en trois types, ce qui détermine l'antibioprophylaxie, le délai de parage et le risque infectieux attendu.
Comment est-il calculé ?
Trois types sont définis. Le type I correspond à une ouverture inférieure à un centimètre, propre. Le type II à une ouverture de plus d'un centimètre sans lésion étendue des parties molles. Le type III est subdivisé : IIIA avec couverture osseuse possible, IIIB avec perte de substance nécessitant un lambeau, IIIC avec lésion artérielle nécessitant une réparation.
Interprétation
- Type I
Ouverture inférieure à un centimètre, propre, mécanisme à basse énergie. Le risque infectieux est faible, de l'ordre de 0 à 2 %. Antibioprophylaxie par céphalosporine de première génération, parage et lavage, vérification du statut antitétanique.
- Type II
Ouverture de plus d'un centimètre sans lésion étendue des parties molles. Risque infectieux de l'ordre de 2 à 7 %. Même antibioprophylaxie, parage soigneux au bloc et réévaluation des lésions pendant l'intervention.
- Type IIIA
Lésions étendues des parties molles mais couverture osseuse possible. Risque infectieux de l'ordre de 7 %. Élargir l'antibioprophylaxie aux bacilles à Gram négatif, parage large et fixation adaptée.
- Type IIIB
Perte de substance nécessitant un lambeau de couverture. Le risque infectieux dépasse 10 à 50 % selon les séries. Prise en charge conjointe orthopédique et plastique, couverture précoce, idéalement dans les 72 heures.
- Type IIIC
Lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire. C'est le type au pronostic le plus sombre, avec un risque d'amputation élevé. Revascularisation en urgence, aponévrotomies préventives, et discussion collégiale du sauvetage de membre.
Quand l’utiliser ?
À l'évaluation initiale d'une fracture ouverte, puis à réviser au bloc opératoire, où le parage révèle l'étendue réelle des lésions.
Limites
- Le classement initial est souvent sous-estimé : c'est le parage chirurgical qui révèle l'étendue réelle des lésions, et le type doit être réévalué au bloc.
- La reproductibilité entre observateurs est modérée, en particulier pour les sous-types du type III.
- Toute fracture par arme à feu, par écrasement, en milieu agricole ou souillée par de l'eau stagnante est classée type III d'emblée, quelle que soit la taille de l'ouverture.
- La classification ne prend pas en compte le délai avant prise en charge, pourtant déterminant du risque infectieux.
- Elle a été établie pour les fractures des membres : son application au rachis et au bassin n'est pas validée.
Questions fréquentes
- Faut-il classer avant ou après le parage ?
- Les deux, mais c'est le classement au bloc qui compte. L'évaluation initiale sous-estime très souvent l'étendue des lésions : une plaie d'apparence bénigne peut révéler un décollement étendu au parage.
- Une petite plaie peut-elle être de type III ?
- Oui. Toute fracture par arme à feu, par écrasement, en milieu agricole ou souillée par de l'eau stagnante est classée type III d'emblée, indépendamment de la taille de l'ouverture cutanée.
Références
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. Journal of Bone and Joint Surgery. 1976. PMID 773941
- Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. Journal of Trauma. 1984. DOI 10.1097/00005373-198408000-00009
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