Critères de Brugada (tachycardie à QRS large)
Distinction entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supraventriculaire à conduction aberrante, en quatre étapes.
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À quoi sert cet outil ?
Devant une tachycardie régulière à QRS large, l'erreur la plus dangereuse est de traiter une tachycardie ventriculaire comme une tachycardie supraventriculaire : le vérapamil peut provoquer un collapsus mortel. L'algorithme de Brugada tranche en quatre questions successives, et rappelle la règle de sécurité — dans le doute, traiter comme une tachycardie ventriculaire.
Comment est-il calculé ?
Quatre critères sont examinés dans l'ordre. Dès qu'un critère est positif, le diagnostic de tachycardie ventriculaire est retenu et l'algorithme s'arrête : absence de complexe RS dans toutes les précordiales, intervalle RS supérieur à 100 ms dans une précordiale, dissociation auriculo-ventriculaire, et critères morphologiques en V1 et V6.
Interprétation
- Aucun critère — traiter comme une TV par prudence
Aucun critère de Brugada n'est rempli : une tachycardie supraventriculaire à conduction aberrante est possible. Mais l'algorithme n'a pas une spécificité parfaite, et la règle de sécurité reste de traiter comme une tachycardie ventriculaire en cas de doute. Le vérapamil est à proscrire.
- Contexte évocateur
Aucun critère électrocardiographique, mais une cardiopathie connue. Chez un patient coronarien, plus de 90 % des tachycardies à QRS large sont ventriculaires : traiter comme une tachycardie ventriculaire, quel que soit l'aspect du tracé.
- Tachycardie ventriculaire
Au moins un critère de Brugada est rempli : le diagnostic de tachycardie ventriculaire est retenu et l'algorithme s'arrête là. Choc électrique externe si le patient est instable ; amiodarone ou choc programmé s'il est stable. Ne jamais administrer de vérapamil.
Quand l’utiliser ?
Devant toute tachycardie régulière à QRS large sur un électrocardiogramme douze dérivations, avant toute décision thérapeutique.
Limites
- Un patient coronarien ou porteur d'une cardiopathie présentant une tachycardie à QRS large a une tachycardie ventriculaire dans plus de 90 % des cas : le contexte pèse davantage que l'algorithme.
- Dans le doute, la règle de sécurité est de traiter comme une TACHYCARDIE VENTRICULAIRE. Le vérapamil administré à tort dans une tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus mortel.
- L'algorithme ne s'applique qu'aux tachycardies RÉGULIÈRES : une tachycardie irrégulière à QRS large évoque une fibrillation atriale sur voie accessoire, où les inhibiteurs du nœud auriculo-ventriculaire sont formellement contre-indiqués.
- Sa spécificité est imparfaite, en particulier chez les patients traités par antiarythmiques de classe I, qui élargissent les QRS.
- La dissociation auriculo-ventriculaire est très spécifique mais peu sensible : elle n'est visible que dans un tiers des cas environ.
- Un patient instable relève d'un choc électrique externe, sans analyse électrocardiographique préalable.
Questions fréquentes
- Que faire en cas de doute ?
- Traiter comme une tachycardie ventriculaire. Le vérapamil administré à tort dans une tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus mortel, alors que traiter une tachycardie supraventriculaire comme une ventriculaire est sans danger.
- Et si la tachycardie est irrégulière ?
- L'algorithme ne s'applique pas. Une tachycardie irrégulière à QRS large évoque une fibrillation atriale conduite sur voie accessoire : les inhibiteurs du nœud auriculo-ventriculaire y sont formellement contre-indiqués, et le traitement repose sur le choc électrique.
Références
- Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991. DOI 10.1161/01.CIR.83.5.1649
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