Déchirure périnéale obstétricale
Classification d'une déchirure périnéale obstétricale et repérage des atteintes sphinctériennes, y compris occultes.
7 champs restants
Le résultat et son interprétation s’afficheront ici.
À quoi sert cet outil ?
Le degré d'une déchirure détermine qui répare, où, et quel suivi s'impose : une atteinte du sphincter anal non reconnue ou mal réparée conduit à une incontinence anale durable, parfois révélée des années plus tard. Le point critique n'est pas la réparation elle-même mais l'EXAMEN qui la précède, car les atteintes sphinctériennes sont sous-diagnostiquées quand le toucher rectal systématique n'est pas fait.
Comment est-il calculé ?
Le degré lésionnel est situé selon la classification usuelle, du premier degré à l'atteinte de la muqueuse anale, avec le détail des sous-groupes du troisième degré, qui conditionnent la technique de réparation. Les facteurs de risque et les signes de retentissement fonctionnel sont recueillis séparément : une incontinence anale après une déchirure apparemment simple fait suspecter une atteinte sphinctérienne occulte.
Interprétation
- Périnée intact
Aucune lésion nécessitant réparation. Réaliser malgré tout le TOUCHER RECTAL systématique : c'est le seul moyen de ne pas manquer une atteinte sphinctérienne dont l'aspect externe du périnée ne rend pas compte.
- Déchirure simple, sphincter intact
Atteinte cutanéo-muqueuse ou musculaire sans lésion sphinctérienne. Réparation en salle de naissance selon les pratiques habituelles, antalgiques et surveillance de la cicatrisation. Réévaluer la continence en consultation du post-partum : une plainte à ce moment fait suspecter une lésion occulte.
- Atteinte du sphincter anal
Lésion obstétricale du sphincter anal, ou signes fonctionnels évocateurs d'une atteinte occulte. Réparation au BLOC OPÉRATOIRE par un opérateur formé, antibioprophylaxie, laxatifs, et consultation de suivi avec évaluation de la continence. Une exploration par échographie endoanale se discute devant toute plainte fonctionnelle persistante.
- Atteinte sphinctérienne étendue
Atteinte des deux sphincters ou de la muqueuse anale, éventuellement associée à un retentissement fonctionnel. Réparation au bloc par un opérateur expérimenté, suivi spécialisé prolongé, et rééducation périnéale. Le mode d'accouchement d'une grossesse ultérieure se discute au cas par cas, en fonction du résultat fonctionnel obtenu et non de la seule classification initiale.
Quand l’utiliser ?
Immédiatement après l'accouchement lors de l'examen du périnée, et en consultation du post-partum devant des troubles de la continence.
Limites
- Un TOUCHER RECTAL systématique après tout accouchement par voie basse est la seule façon de ne pas manquer une atteinte sphinctérienne. Les lésions du sphincter sont largement sous-diagnostiquées lorsqu'il n'est pas pratiqué, et une réparation différée donne de moins bons résultats.
- Une atteinte SPHINCTÉRIENNE se répare au bloc opératoire, par un opérateur formé, sous anesthésie adéquate et avec un éclairage suffisant. Une réparation faite en salle de naissance dans de mauvaises conditions compromet le résultat fonctionnel de façon durable.
- Une INCONTINENCE aux gaz ou aux selles après une déchirure classée simple doit faire suspecter une lésion sphinctérienne OCCULTE : l'exploration — échographie endoanale, manométrie — ne se discute pas sur la seule classification initiale.
- L'ÉPISIOTOMIE systématique ne protège pas du risque de lésion sphinctérienne et n'est pas recommandée. Son indication est sélective, et l'angle de l'incision compte.
- Cette classification ne préjuge ni de la technique de réparation, ni du mode d'accouchement d'une grossesse ultérieure, décision qui se discute au cas par cas selon le résultat fonctionnel obtenu.
Questions fréquentes
- Pourquoi un toucher rectal après chaque accouchement ?
- Parce que l'aspect externe du périnée ne rend pas compte d'une atteinte du sphincter anal. Sans toucher rectal systématique, ces lésions sont largement sous-diagnostiquées, et une réparation différée donne de moins bons résultats.
- L'épisiotomie protège-t-elle du risque sphinctérien ?
- Non, pas en pratique systématique. L'épisiotomie de routine n'est pas recommandée : son indication est sélective, et l'angle de l'incision compte davantage que son principe.
Références
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears (Green-top Guideline No. 29). 2015.
- Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. DOI 10.1002/14651858.CD002866.pub3
Outils associés
Hémorragie du post-partum
Reconnaissance et gradation d'une hémorragie du post-partum, première cause de mortalité maternelle évitable.
Utérus cicatriciel : tentative de voie basse
Recensement des éléments qui favorisent ou contre-indiquent une tentative de voie basse sur utérus cicatriciel.
Reprise de la sexualité après un accouchement
Repérage des difficultés sexuelles du post-partum et des explications qui manquent.
Score d Apgar
Évaluation standardisée de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine, cotée de 0 à 10 à une, cinq et dix minutes de vie.
Termes de la grossesse et dates du suivi
Terme en semaines d'aménorrhée et dates des examens du suivi, à partir du délai depuis les dernières règles.
Classification ASA (état physique préopératoire)
Classement de l'état physique préopératoire en six classes, langage universel de l'anesthésie.
1000 outils publiés sur cette plateforme. Cet outil est une aide à la pratique clinique et ne remplace pas le jugement du professionnel de santé.