Hémorragie du post-partum
Reconnaissance et gradation d'une hémorragie du post-partum, première cause de mortalité maternelle évitable.
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À quoi sert cet outil ?
L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle, et l'analyse des décès montre que le facteur évitable dominant est le RETARD : retard à reconnaître, retard à appeler, retard à passer à l'étape suivante. Ces repères imposent le chronomètre plutôt que l'appréciation visuelle du saignement, notoirement sous-estimée.
Comment est-il calculé ?
Le diagnostic repose sur le volume des pertes et le retentissement, mais la conduite est chronométrée : révision utérine et utérotoniques d'emblée, puis passage à l'étape suivante si le saignement persiste au-delà de trente minutes. Les causes se recherchent selon les quatre mécanismes classiques.
Interprétation
- Saignement dans les limites habituelles
Pertes inférieures à 500 mL sans retentissement. Poursuivre la surveillance du globe utérin, du saignement et des constantes. Rappel : l'estimation visuelle sous-estime souvent de moitié — la pesée des compresses est plus fiable.
- Hémorragie du post-partum
Hémorragie constituée. APPELER du renfort immédiatement — obstétricien, anesthésiste, sage-femme. Révision utérine, massage, utérotoniques, sondage vésical, voie veineuse, bilan avec fibrinogène, et acide tranexamique précoce. Chronométrer : passer à l'étape suivante si le saignement persiste au-delà de trente minutes.
- Hémorragie sévère
Hémorragie sévère avec retentissement hémodynamique ou trouble de la coagulation. Réanimation : transfusion, correction du fibrinogène, sulprostone, et escalade sans délai — tamponnement intra-utérin, embolisation, chirurgie. Chercher les QUATRE mécanismes : atonie, rétention, lésion de la filière, trouble de la coagulation.
Quand l’utiliser ?
Dans les vingt-quatre heures suivant l'accouchement, dès que le saignement paraît anormal ou que l'état hémodynamique se modifie.
Limites
- L'estimation VISUELLE du saignement est notoirement sous-estimée, souvent de moitié : la pesée des compresses et le sac de recueil gradué sont bien plus fiables.
- Une femme jeune COMPENSE longtemps : la pression artérielle chute tardivement et brutalement. La TACHYCARDIE et l'index de choc sont des signes bien plus précoces.
- Le facteur évitable dominant dans les décès maternels est le RETARD : ne pas attendre pour appeler du renfort, et passer à l'étape suivante si le saignement persiste au-delà de trente minutes.
- Quatre mécanismes doivent être cherchés systématiquement : atonie utérine, rétention placentaire, lésion de la filière génitale, trouble de la coagulation. Chercher les quatre, pas seulement l'atonie.
- Le FIBRINOGÈNE chute précocement et sa baisse prédit la sévérité : sa correction fait partie du traitement, et l'acide tranexamique doit être administré tôt.
- Une hémorragie peut survenir jusqu'à douze semaines après l'accouchement : une hémorragie tardive doit faire chercher une rétention, une endométrite ou une malformation vasculaire.
Questions fréquentes
- Pourquoi la pression artérielle rassure-t-elle à tort ?
- Parce qu'une femme jeune compense longtemps : la pression chute tardivement et brutalement. La tachycardie et l'index de choc sont des signes bien plus précoces d'une spoliation en cours.
- Quels mécanismes chercher ?
- Les quatre : atonie utérine, rétention placentaire, lésion de la filière génitale, trouble de la coagulation. Ne chercher que l'atonie — la plus fréquente — fait manquer les trois autres.
Références
- Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Hémorragies du post-partum immédiat — recommandations pour la pratique clinique. Recommandations françaises. 2014.
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