Hypercalcémie : gravité et orientation
Gradation d'une hypercalcémie et orientation étiologique entre hyperparathyroïdie et cause maligne.
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À quoi sert cet outil ?
Deux causes expliquent l'immense majorité des hypercalcémies, et elles n'ont rien à voir : l'hyperparathyroïdie primaire, souvent asymptomatique et découverte fortuitement, et l'hypercalcémie maligne, d'installation rapide et de pronostic sombre. Le dosage de la PTH les sépare en un examen, et c'est le premier à demander.
Comment est-il calculé ?
La gravité s'apprécie sur le niveau de calcémie CORRIGÉE sur l'albumine, la rapidité d'installation et le retentissement neurologique, digestif et rénal. L'orientation étiologique repose sur la PTH : élevée ou normale-haute dans l'hyperparathyroïdie, effondrée dans les causes malignes.
Interprétation
- Hypercalcémie modérée
Hypercalcémie modérée, souvent asymptomatique. Vérifier la calcémie CORRIGÉE sur l'albumine, arrêter un thiazidique ou un lithium éventuel, et doser la PTH — c'est l'examen qui sépare l'hyperparathyroïdie primaire des causes malignes. Hydratation orale abondante.
- Hypercalcémie symptomatique
Hypercalcémie symptomatique ou significative. Réhydratation intraveineuse — le patient est toujours déshydraté, ce qui entretient l'hypercalcémie —, dosage de la PTH, et arrêt des médicaments en cause. Réévaluer un traitement digitalique, dont la toxicité est majorée.
- Hypercalcémie sévère
Hypercalcémie sévère avec retentissement. Hospitalisation : réhydratation abondante puis biphosphonates, surveillance électrocardiographique et rénale. Chercher activement une cause maligne — une hypercalcémie peut PRÉCÉDER le diagnostic du cancer, myélome compris.
- Crise hypercalcémique
Crise hypercalcémique avec atteinte neurologique et retentissement multiviscéral : urgence vitale. Réanimation, réhydratation massive, biphosphonates, et discussion d'une épuration extrarénale si l'insuffisance rénale l'impose. Les diurétiques de l'anse ne s'utilisent qu'APRÈS réhydratation.
Quand l’utiliser ?
Devant une calcémie élevée, une confusion inexpliquée, une constipation avec polyurie, ou une lithiase rénale récidivante.
Limites
- La calcémie doit être CORRIGÉE sur l'albumine, ou remplacée par le calcium ionisé : chez un patient dénutri ou hospitalisé, une calcémie totale normale peut masquer une hypercalcémie réelle.
- La PTH est le PREMIER examen à demander : élevée ou normale-haute, elle oriente vers une hyperparathyroïdie ; effondrée, elle impose de chercher une cause maligne ou une autre cause — vitamine D, granulomatose, iatrogénie.
- Les DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES et le lithium élèvent la calcémie : leur arrêt doit précéder les explorations, faute de quoi on explore une hypercalcémie iatrogène.
- Les DIGITALIQUES sont dangereux en cas d'hypercalcémie, qui majore leur toxicité : leur poursuite doit être réévaluée.
- Le traitement d'une hypercalcémie sévère commence par la RÉHYDRATATION — le patient est toujours déshydraté, ce qui aggrave l'hypercalcémie. Les diurétiques de l'anse ne s'utilisent qu'après réhydratation.
- Une hypercalcémie maligne peut précéder le diagnostic du cancer : sa découverte impose un bilan étiologique complet, y compris hématologique — le myélome en est une cause classique.
Questions fréquentes
- Quel est le premier examen à demander ?
- La PTH. Élevée ou normale-haute, elle oriente vers une hyperparathyroïdie primaire ; effondrée, elle impose de chercher une cause maligne. Un seul dosage sépare les deux causes qui expliquent l'immense majorité des hypercalcémies.
- Par quoi commence le traitement ?
- Par la réhydratation. Le patient hypercalcémique est toujours déshydraté, et la déshydratation entretient l'hypercalcémie. Les diurétiques de l'anse ne s'utilisent qu'après réhydratation, jamais avant.
Références
- Walsh J, Gittoes N, Selby P. Diagnosis and Management of Hypercalcemia. Endocrine Connections. 2016. DOI 10.1530/EC-16-0055
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