Traumatisme de l’appareil urinaire : orientation
Orientation devant un traumatisme de l'appareil urinaire, du rein à l'urètre, avec les gestes à ne pas faire.
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À quoi sert cet outil ?
Deux réflexes déterminent le pronostic d'un traumatisme urinaire, et tous deux consistent à ne pas faire : ne pas sonder devant des signes de lésion urétrale, et ne pas opérer d'emblée un traumatisme rénal stable, dont la très grande majorité se traite sans chirurgie. Le geste réflexe est ici l'erreur.
Comment est-il calculé ?
Les signes de lésion urétrale — urétrorragie, prostate ascensionnée, fracture du bassin — sont isolés car ils contre-indiquent le sondage. L'instabilité hémodynamique bascule seule la situation. Le mécanisme, l'hématurie et les signes lombaires orientent le niveau de l'atteinte et l'indication d'imagerie.
Interprétation
- Surveillance simple
Traumatisme de faible cinétique sans hématurie ni signe local. Surveillance et consignes de reconsultation : hématurie, douleur lombaire croissante, impossibilité d'uriner. Rappeler qu'une hématurie retardée peut survenir plusieurs jours après le traumatisme.
- Imagerie indiquée
Hématurie, douleur lombaire ou mécanisme évocateur. Scanner avec temps tardif pour explorer la voie excrétrice. Retenir que l'ABSENCE d'hématurie n'écarte rien : lésions du pédicule rénal et désinsertions pyélo-urétérales peuvent s'accompagner d'urines claires.
- Avis urologique
Décélération, fracture du bassin, plaie pénétrante ou globe vésical. Imagerie et avis urologique. Chez l'ENFANT, une hématurie après un traumatisme minime doit faire chercher une anomalie rénale préexistante que le traumatisme a révélée.
- Urgence : ne pas sonder, ne pas opérer d’emblée
Signes de lésion URÉTRALE, ou instabilité hémodynamique. Devant une urétrorragie ou une prostate ascensionnée : NE PAS SONDER — urétrocystographie d'abord, cathétérisme sus-pubien si besoin. Devant un traumatisme rénal, c'est l'instabilité et non le grade qui décide de la chirurgie : la majorité des lésions stables se traite sans opérer.
Quand l’utiliser ?
Devant tout traumatisme abdominal, lombaire ou pelvien, et devant une hématurie post-traumatique.
Limites
- NE PAS SONDER devant une urétrorragie, une prostate ascensionnée au toucher rectal, un hématome périnéal ou une fracture du bassin : le sondage aggrave une lésion urétrale partielle en lésion complète. Une urétrocystographie précède le sondage dans ce contexte.
- La très grande majorité des traumatismes RÉNAUX chez un patient stable se traite sans chirurgie, y compris des lésions étendues : l'exploration chirurgicale d'emblée expose à des néphrectomies évitables. L'instabilité hémodynamique, non le grade radiologique, décide.
- Une HÉMATURIE peut manquer alors que la lésion est grave : les lésions du pédicule rénal et les désinsertions pyélo-urétérales peuvent s'accompagner d'urines claires. L'absence d'hématurie ne dispense pas de l'imagerie devant un mécanisme évocateur.
- Un traumatisme par DÉCÉLÉRATION — chute de hauteur, accident à haute cinétique — expose aux lésions du pédicule rénal et de la jonction pyélo-urétérale, qui peuvent être pauci-symptomatiques et se révéler secondairement.
- Chez l'ENFANT, une hématurie après un traumatisme minime doit faire chercher une anomalie rénale préexistante — hydronéphrose, tumeur — que le traumatisme a révélée.
- Cet outil ne reproduit aucune classification lésionnelle et ne remplace ni le scanner avec temps tardif, ni l'avis urologique ou chirurgical.
Questions fréquentes
- Peut-on sonder devant une urétrorragie ?
- Non. Le sondage aggrave une lésion urétrale partielle en lésion complète. Une urétrocystographie précède le sondage, et un cathétérisme sus-pubien peut être nécessaire.
- L'absence d'hématurie écarte-t-elle une lésion rénale ?
- Non. Les lésions du pédicule rénal et les désinsertions pyélo-urétérales peuvent s'accompagner d'urines claires : c'est le mécanisme qui indique l'imagerie.
Références
- Kitrey ND, Campos-Juanatey F, Hallscheidt P, et al.. EAU Guidelines on Urological Trauma. 2023.
- Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al.. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement. BJU International. 2004. DOI 10.1111/j.1464-410X.2004.04896.x
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