Classification de Forrester (infarctus, profil hémodynamique)
Profil hémodynamique d'une insuffisance cardiaque aiguë en quatre quadrants, croisant congestion et perfusion.
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À quoi sert cet outil ?
Devant une insuffisance cardiaque aiguë, deux questions décident du traitement : le patient est-il congestif, et est-il correctement perfusé ? Le croisement des deux définit quatre profils qui appellent des traitements opposés — diurétique, remplissage, inotrope — et qu'il est dangereux de confondre.
Comment est-il calculé ?
Deux dimensions sont évaluées cliniquement. La congestion — « humide » ou « sec » — se juge sur l'orthopnée, la turgescence jugulaire, les crépitants et les œdèmes. La perfusion — « chaud » ou « froid » — se juge sur les extrémités, le temps de recoloration, la pression pulsée et l'état de conscience. Leur croisement donne quatre profils.
Interprétation
- Profil A — chaud et sec
Perfusion et volémie normales : le patient est compensé. Les symptômes relèvent probablement d'une autre cause — pathologie respiratoire, anémie, déconditionnement — ou d'une décompensation débutante. Optimiser le traitement de fond et chercher un facteur déclenchant.
- Profil B — chaud et humide
Congestif mais bien perfusé : c'est le profil le plus fréquent en décompensation. Diurétiques de l'anse par voie intraveineuse, dérivés nitrés si la pression le permet, et recherche du facteur déclenchant. Le pronostic est le meilleur des profils congestifs.
- Profil C — froid et humide
Congestif ET hypoperfusé : c'est le profil le plus grave, celui du choc cardiogénique congestif. Inotropes ou vasopresseurs selon la pression, diurétiques une fois la perfusion restaurée, et transfert en unité de soins intensifs cardiologiques. Discuter une assistance circulatoire.
- Profil L — froid et sec
Hypoperfusé sans congestion. Profil rare et souvent SURDIAGNOSTIQUÉ : avant de remplir, s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un profil froid et humide mal évalué, où le remplissage aggraverait l'œdème pulmonaire. Si le profil est confirmé, une épreuve de remplissage prudente est justifiée, sous surveillance étroite.
Quand l’utiliser ?
À l'admission d'une insuffisance cardiaque aiguë ou d'un infarctus compliqué, avant toute décision thérapeutique, puis à chaque réévaluation.
Limites
- L'évaluation clinique de la perfusion et de la congestion est imparfaite : les crépitants manquent dans la moitié des congestions chroniques, et les extrémités froides peuvent relever d'une simple vasoconstriction.
- Le profil « froid et sec » est rare et souvent surdiagnostiqué : avant de remplir, s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un profil froid et humide mal évalué, où le remplissage aggraverait l'œdème pulmonaire.
- La classification d'origine de Forrester reposait sur des mesures invasives par cathétérisme droit ; la version clinique en est une transposition, moins précise.
- Elle décrit un état à un instant donné et doit être réévaluée : un patient peut passer d'un quadrant à l'autre sous traitement.
- Elle ne dit rien de la cause de la décompensation, qui doit être recherchée systématiquement — ischémie, arythmie, écart thérapeutique, infection, anémie.
Questions fréquentes
- Pourquoi le profil froid et sec est-il piégeux ?
- Parce qu'il est rare et souvent confondu avec un profil froid et humide dont la congestion a été sous-évaluée. Remplir un patient congestif à tort aggrave l'œdème pulmonaire : avant de conclure, réexaminer les jugulaires et rechercher les crépitants.
Références
- Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. New England Journal of Medicine. 1976. DOI 10.1056/NEJM197612162952505
- Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al.. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2003. DOI 10.1016/S0735-1097(03)00309-7
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