Classification d Altemeier (contamination opératoire)
Classement d'une intervention en quatre classes de contamination, qui détermine le risque infectieux et l'antibioprophylaxie.
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À quoi sert cet outil ?
Le risque d'infection du site opératoire dépend d'abord du degré de contamination du champ. La classification d'Altemeier le gradue en quatre classes, base de la décision d'antibioprophylaxie et composante du score NNIS de surveillance des infections nosocomiales.
Comment est-il calculé ?
Quatre classes : propre, sans ouverture d'un viscère creux ni inflammation ; propre-contaminée, avec ouverture contrôlée d'un viscère creux ; contaminée, avec contamination franche ou inflammation aiguë sans pus ; sale, en présence de pus, de perforation ancienne ou de tissus dévitalisés.
Interprétation
- Classe I — chirurgie propre
Taux d'infection du site opératoire de l'ordre de 1 à 2 %. L'antibioprophylaxie n'est pas systématique : elle se discute selon la pose de matériel prothétique et le terrain du patient.
- Classe II — propre-contaminée
Taux d'infection de l'ordre de 5 à 10 %. Antibioprophylaxie indiquée, injectée dans l'heure précédant l'incision et réinjectée si l'intervention se prolonge au-delà de deux demi-vies de la molécule.
- Classe III — contaminée
Taux d'infection de l'ordre de 10 à 20 %. Antibioprophylaxie systématique, parage soigneux, et discussion d'une antibiothérapie curative selon les constatations opératoires.
- Classe IV — chirurgie sale
Taux d'infection dépassant 20 à 40 %. Il ne s'agit plus d'une prophylaxie mais d'une ANTIBIOTHÉRAPIE CURATIVE, poursuivie après l'intervention selon l'évolution et les prélèvements peropératoires.
Quand l’utiliser ?
En fin d'intervention, pour documenter le compte rendu opératoire et la surveillance des infections du site opératoire, et en préopératoire pour anticiper l'antibioprophylaxie.
Limites
- Le classement est établi en fin d'intervention et peut différer de celui anticipé en préopératoire : une chirurgie prévue propre-contaminée peut se révéler sale.
- La classification ne prend en compte que la contamination : le risque infectieux réel dépend aussi de la durée opératoire et du score ASA, d'où le score NNIS qui combine les trois.
- Elle ne dit rien du choix de la molécule ni de la durée de l'antibioprophylaxie, qui relèvent des protocoles par spécialité.
- Une antibioprophylaxie n'est pas une antibiothérapie : en chirurgie sale, il s'agit d'un traitement curatif, non d'une prophylaxie.
- L'observance du moment d'injection — dans l'heure précédant l'incision — pèse davantage sur l'efficacité que le choix de la molécule.
Questions fréquentes
- Prophylaxie ou traitement en chirurgie sale ?
- Traitement. En classe IV, l'infection est déjà présente : il s'agit d'une antibiothérapie curative, poursuivie après l'intervention selon l'évolution clinique et les prélèvements peropératoires, et non d'une prophylaxie limitée à la période opératoire.
- Quand injecter l antibioprophylaxie ?
- Dans l'heure précédant l'incision, et si possible 30 minutes avant, pour que la concentration tissulaire soit maximale au moment de la contamination. Le respect de ce moment pèse davantage que le choix de la molécule.
Références
- Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky WR. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. American College of Surgeons, JB Lippincott. 1984.
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