Orientation étiologique d un ulcère de jambe
Orientation entre ulcère veineux et artériel, dont dépend l'indication ou la contre-indication de la compression.
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À quoi sert cet outil ?
La compression guérit l'ulcère veineux et aggrave l'ulcère artériel jusqu'à la nécrose : cette distinction n'est pas académique, elle décide du traitement. Or elle repose sur un examen simple — les pouls et l'index de pression systolique — que l'on omet devant une plaie qui « ressemble » à un ulcère veineux.
Comment est-il calculé ?
Les éléments sont recueillis dans deux directions : les arguments veineux — siège périmalléolaire, bords souples, dermite ocre, œdème — et les arguments artériels — siège distal, bords nets et creusants, douleur de décubitus, pouls abolis. L'index de pression systolique tranche et conditionne la compression.
Interprétation
- Ulcère veineux probable
Arguments veineux prédominants. La COMPRESSION est le traitement, à condition que l'index de pression systolique ait été mesuré et soit satisfaisant. Soins locaux adaptés, surélévation, marche, et prise en charge de l'insuffisance veineuse. Vérifier la vaccination antitétanique.
- Orientation à préciser
Orientation incertaine, ou index de pression systolique non mesuré. MESURER l'index avant toute compression : en dessous de 0,8 la compression forte est contre-indiquée, en dessous de 0,5 toute compression l'est. Chez le diabétique, un index supérieur à 1,3 est ininterprétable et impose d'autres explorations.
- Composante artérielle probable
Arguments artériels : la COMPRESSION est contre-indiquée en l'état. Avis vasculaire pour évaluation et revascularisation éventuelle — c'est elle qui permettra la cicatrisation, non les pansements. Les ulcères MIXTES sont fréquents : des arguments veineux associés n'écartent pas la composante artérielle. Une douleur disproportionnée avec bords violacés évoque une angiodermite nécrotique, où le débridement est délétère.
Quand l’utiliser ?
Devant toute plaie chronique de jambe, AVANT toute prescription de compression.
Limites
- L'INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE doit être mesuré avant toute compression : en dessous de 0,8, la compression forte est contre-indiquée ; en dessous de 0,5, toute compression l'est. Prescrire une compression sans cette mesure expose à la nécrose.
- L'index est FAUSSÉ chez le diabétique et l'insuffisant rénal dialysé par la médiacalcose : une valeur supérieure à 1,3 est ininterprétable et impose d'autres explorations — pression au gros orteil, écho-doppler.
- Les ulcères MIXTES sont fréquents chez la personne âgée : la présence d'arguments veineux n'écarte pas une composante artérielle, qui doit être cherchée systématiquement.
- Un ulcère qui ne cicatrise pas après six semaines de traitement bien conduit doit faire discuter une BIOPSIE : un carcinome ou un ulcère d'une autre cause peut se cacher sous l'étiquette d'ulcère veineux.
- Une douleur intense et disproportionnée, des bords violacés et une extension rapide évoquent un angiodermite nécrotique ou un pyoderma gangrenosum : le débridement y est délétère.
- La vaccination ANTITÉTANIQUE doit être vérifiée devant toute plaie chronique, et l'est rarement.
Questions fréquentes
- Peut-on comprimer sans mesurer l index de pression systolique ?
- Non. La compression guérit l'ulcère veineux et peut conduire à la nécrose dans l'ulcère artériel. En dessous de 0,8, la compression forte est contre-indiquée ; en dessous de 0,5, toute compression l'est.
- Que faire devant un ulcère qui ne cicatrise pas ?
- Après six semaines de traitement bien conduit, discuter une BIOPSIE : un carcinome ou un ulcère d'une autre cause peut se cacher sous l'étiquette d'ulcère veineux.
Références
- Haute Autorité de santé. Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. Recommandations françaises. 2006.
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