Déficit en bicarbonates
Quantité de bicarbonates à apporter pour atteindre une bicarbonatémie cible dans une acidose métabolique.
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À quoi sert cet outil ?
Dans certaines acidoses métaboliques sévères, l'alcalinisation permet de gagner du temps pendant que le traitement de la cause agit. Ce calcul chiffre la quantité nécessaire — étant entendu que l'alcalinisation n'est indiquée que dans un nombre restreint de situations.
Comment est-il calculé ?
Le déficit est le produit du poids, du coefficient 0,4 et de l'écart entre la bicarbonatémie visée et la bicarbonatémie mesurée. Le coefficient 0,4 représente l'espace de diffusion apparent du bicarbonate : il dépasse le secteur extracellulaire seul, car les tampons intracellulaires et osseux participent à la neutralisation.
Interprétation
- Déficit modéré
Déficit inférieur à 200 mmol. L'apport, s'il est indiqué, se fait habituellement par moitié dans un premier temps, avec contrôle des gaz du sang et de la kaliémie.
- Déficit important
Déficit de 200 à 400 mmol. Acidose profonde : la charge sodée et le risque d'hypokaliémie deviennent significatifs. Perfusion progressive sous surveillance biologique rapprochée.
- Déficit majeur
Déficit supérieur à 400 mmol. Acidose métabolique sévère. La question de l'épuration extrarénale se pose au moins autant que celle de l'alcalinisation, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou d'intoxication.
Quand l’utiliser ?
Dans l'acidose métabolique sévère par perte de bicarbonates — diarrhée profuse, acidose tubulaire rénale —, dans l'insuffisance rénale avancée, et dans certaines intoxications où l'alcalinisation est le traitement, notamment par antidépresseurs tricycliques ou salicylés.
Limites
- Le coefficient 0,4 est une approximation : l'espace de diffusion s'élargit à mesure que l'acidose s'aggrave, ce qui fait sous-estimer le déficit dans les acidoses profondes.
- L'alcalinisation n'est pas recommandée en première intention dans l'acidocétose diabétique ni dans l'acidose lactique : elle peut aggraver l'acidose intracellulaire et l'hypokaliémie.
- L'apport de bicarbonate abaisse la kaliémie et la calcémie ionisée, et augmente la charge sodée : ces trois effets doivent être anticipés.
- La correction ne traite jamais la cause. Un déficit calculé n'est pas une indication à le combler intégralement, et la moitié de la dose est le plus souvent administrée en première intention.
Questions fréquentes
- Faut-il alcaliniser une acidocétose diabétique ?
- Non, sauf situation exceptionnelle. L'insuline et le remplissage corrigent l'acidose en traitant la cause. L'apport de bicarbonate peut aggraver l'acidose intracellulaire et l'hypokaliémie, sans bénéfice démontré.
- Pourquoi le coefficient 0,4 et non 0,2 ?
- Parce que le bicarbonate ne se distribue pas seulement dans le secteur extracellulaire. Les tampons intracellulaires et osseux y participent, ce qui élargit l'espace de diffusion apparent — et cet espace s'élargit encore quand l'acidose s'aggrave.
Références
- Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders (first of two parts). New England Journal of Medicine. 1998. DOI 10.1056/NEJM199801013380106
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