Phénytoïnémie corrigée sur l'albumine (Sheiner-Tozer)
Correction de la phénytoïnémie totale en fonction de l'albuminémie, indispensable pour interpréter un dosage en cas d'hypoalbuminémie.
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Le résultat et son interprétation s’afficheront ici.
À quoi sert cet outil ?
La phénytoïne est liée à 90 % à l'albumine et seule la fraction libre est active. En hypoalbuminémie, la concentration totale mesurée sous-estime la fraction libre : un taux apparemment infrathérapeutique peut correspondre à une imprégnation toxique. La correction évite d'augmenter une dose alors qu'il faudrait la réduire.
Comment est-il calculé ?
La concentration mesurée est divisée par un facteur dépendant de l'albuminémie. En l'absence d'insuffisance rénale, ce facteur vaut 0,2 fois l'albuminémie plus 0,1. En insuffisance rénale sévère, l'urémie déplace la phénytoïne de sa protéine porteuse et le coefficient est réduit de moitié, à 0,1.
Interprétation
- Concentration infrathérapeutique
Concentration corrigée inférieure à 10 mg/L. En cas de crises persistantes, une augmentation de posologie est à discuter — en tenant compte de la cinétique non linéaire de la phénytoïne, où une faible hausse de dose peut provoquer une forte hausse de concentration.
- Concentration dans la marge thérapeutique
Concentration corrigée de 10 à 20 mg/L. Marge thérapeutique habituelle. La décision reste clinique : un patient équilibré en dessous de cette marge ne justifie pas d'augmentation.
- Concentration suprathérapeutique
Concentration corrigée supérieure à 20 mg/L. Rechercher les signes de surdosage : nystagmus, ataxie, dysarthrie, puis confusion et somnolence au-delà de 30 mg/L. Réduire la posologie et recontrôler.
Quand l’utiliser ?
À l'interprétation de tout dosage de phénytoïne chez un patient dont l'albuminémie est abaissée : dénutrition, cirrhose, syndrome néphrotique, réanimation, grand âge. Également en cas d'insuffisance rénale sévère, même à albuminémie normale.
Limites
- La correction est une estimation : le dosage direct de la fraction libre reste la référence lorsqu'il est disponible.
- L'équation attend une albuminémie en grammes par décilitre, unité de la publication d'origine. Une valeur en grammes par litre doit être divisée par dix.
- Elle ne tient pas compte des interactions médicamenteuses par déplacement de la liaison protéique, notamment avec le valproate, qui majore lui aussi la fraction libre.
- Elle est mal validée chez l'enfant et chez la femme enceinte.
- Le résultat corrigé s'interprète avec la marge thérapeutique habituelle, mais celle-ci reste indicative : c'est la clinique, efficacité et signes de surdosage, qui prime.
Questions fréquentes
- Pourquoi corriger sur l albumine ?
- Parce que le laboratoire dose la phénytoïne TOTALE, liée plus libre, alors que seule la fraction libre est active. En hypoalbuminémie, la fraction libre augmente sans que le total le montre : un taux qui semble bas peut correspondre à un surdosage.
- Quelle unité pour l albuminémie ?
- Des grammes par décilitre, unité de l'équation d'origine. Les laboratoires français rendent souvent des grammes par litre : il faut alors diviser par dix. Une albuminémie de 25 g/L s'entre ici comme 2,5.
Références
- Sheiner LB, Tozer TN. Improved computer-assisted digoxin therapy. A method using feedback of measured serum digoxin concentrations. Annals of Internal Medicine. 1974.
- Winter ME, Tozer TN. Phenytoin concentration correction in patients with hypoalbuminemia and renal impairment. Applied Pharmacokinetics. 1992.
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