Échelle RASS (agitation et sédation)
Niveau d'agitation ou de sédation sur une échelle de −5 à +4, référence actuelle en réanimation.
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À quoi sert cet outil ?
L'échelle RASS a remplacé le score de Ramsay dans les recommandations parce qu'elle décrit aussi bien la sédation que l'AGITATION, et parce que sa procédure d'évaluation standardisée en fait l'échelle la plus reproductible. Elle fixe l'objectif de sédation et conditionne le dépistage du délirium par la méthode CAM-ICU.
Comment est-il calculé ?
L'évaluation suit trois étapes : observer le patient, puis l'appeler par son nom en lui demandant d'ouvrir les yeux, puis le stimuler physiquement s'il ne répond pas. L'échelle va de +4, patient combatif, à −5, patient non réveillable, avec 0 pour un patient éveillé et calme.
Interprétation
- Sédation profonde
RASS de −5 à −4. Sédation profonde, associée à une durée de ventilation plus longue, à davantage de délirium et à une surmortalité. Elle ne se justifie que dans des indications précises — hypertension intracrânienne, SDRA sévère, curarisation — et doit être réévaluée chaque jour. Le CAM-ICU n'est pas interprétable à ce niveau.
- Sédation modérée
RASS à −3. Sédation modérée, à la limite de l'interprétabilité du CAM-ICU. Réévaluer l'objectif : dans la plupart des situations, un niveau plus léger est préférable et permet le dépistage du délirium.
- Sédation légère — objectif recommandé
RASS de −2 à 0. C'est l'objectif recommandé dans la plupart des situations : il réduit la durée de ventilation, l'incidence du délirium et la durée de séjour, tout en permettant l'évaluation neurologique et le dépistage du délirium.
- Agitation
RASS de +1 à +4. Agitation. Avant d'augmenter la sédation, chercher une cause : douleur, globe vésical, hypoxémie, hypoglycémie, sevrage, délirium, désadaptation du respirateur. Sédater une douleur ou un délirium les aggrave. Un RASS à +4 constitue un danger immédiat pour le patient et l'équipe.
Quand l’utiliser ?
Plusieurs fois par jour chez tout patient sous sédation en réanimation, avant chaque évaluation du délirium, et pour piloter l'interruption quotidienne de la sédation.
Limites
- L'échelle est ininterprétable sous curare, qui abolit toute réponse motrice sans supprimer la conscience : c'est la situation à plus haut risque de mémorisation traumatique.
- Elle n'évalue PAS la douleur, qui doit être cotée séparément — par l'échelle BPS ou l'outil CPOT chez le patient non communicant.
- Une agitation cotée positive n'est pas nécessairement une sous-sédation : douleur, globe vésical, hypoxémie, sevrage et délirium en sont les causes les plus fréquentes, et les sédater les aggrave.
- Le score seul ne dépiste pas le délirium : il conditionne le CAM-ICU, qui ne s'interprète qu'à partir d'un RASS supérieur ou égal à −3.
- L'objectif de sédation doit être écrit et réévalué quotidiennement, faute de quoi l'échelle ne change rien à la pratique.
Questions fréquentes
- RASS ou Ramsay ?
- Le RASS est recommandé : il décrit aussi bien l'agitation que la sédation, sa procédure d'évaluation est standardisée, et sa reproductibilité est meilleure. Ramsay reste utilisé par habitude mais ne cote pas l'agitation.
- Pourquoi le RASS conditionne-t-il le CAM-ICU ?
- Parce qu'un patient trop sédaté ne peut pas répondre aux questions du CAM-ICU. Le dépistage du délirium n'est interprétable qu'à partir d'un RASS supérieur ou égal à −3.
Références
- Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al.. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002. DOI 10.1164/rccm.2107138
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