Gradient alvéolo-artériel en oxygène
Différence entre pression alvéolaire et artérielle en oxygène, qui distingue les mécanismes d'une hypoxémie.
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À quoi sert cet outil ?
Devant une hypoxémie, la PaO₂ dit qu'il y a un problème mais pas lequel. Le gradient alvéolo-artériel tranche entre deux familles de mécanismes : une hypoventilation pure ou une basse FiO₂ laissent le gradient normal, tandis qu'un shunt, un effet shunt, une embolie pulmonaire ou un trouble de diffusion l'élargissent.
Comment est-il calculé ?
La pression alvéolaire en oxygène est calculée à partir de la FiO₂, de la pression atmosphérique diminuée de la pression de vapeur d'eau — 47 mmHg à 37 °C —, et de la PaCO₂ divisée par le quotient respiratoire de 0,8. Le gradient est la différence entre cette pression alvéolaire et la PaO₂ mesurée.
Interprétation
- Gradient normal
Gradient inférieur ou égal à 15 mmHg. Chez un sujet jeune, l'hypoxémie relève alors d'une hypoventilation alvéolaire ou d'une basse FiO₂ : chercher une dépression respiratoire, une atteinte neuromusculaire ou une obstruction des voies aériennes supérieures. Comparer au gradient attendu pour l'âge affiché plus bas.
- Gradient modérément élargi
Gradient de 16 à 30 mmHg. Trouble des échanges gazeux, à interpréter selon l'âge : cette valeur peut être normale après 70 ans. Chercher une atteinte parenchymateuse débutante ou une embolie pulmonaire.
- Gradient très élargi
Gradient supérieur à 30 mmHg. Trouble marqué des échanges gazeux, quel que soit l'âge : pneumopathie, œdème pulmonaire, SDRA, embolie pulmonaire ou shunt vrai. Imagerie thoracique et prise en charge de la cause.
Quand l’utiliser ?
Devant toute hypoxémie inexpliquée, pour orienter vers une cause parenchymateuse ou vasculaire plutôt que vers une hypoventilation, et notamment en cas de suspicion d'embolie pulmonaire ou de surdosage en dépresseurs respiratoires.
Limites
- Le gradient normal augmente avec l'âge — environ un quart de l'âge plus quatre — et retenir un seuil fixe de 15 mmHg fait conclure à tort chez la personne âgée.
- Il augmente aussi avec la FiO₂ : un gradient calculé sous oxygène ne se compare pas à un gradient en air ambiant.
- Le calcul suppose une pression atmosphérique de 760 mmHg : en altitude, elle doit être corrigée sous peine d'un résultat faux.
- Un gradient normal n'exclut pas une embolie pulmonaire : la sensibilité est insuffisante pour s'en servir comme test d'exclusion.
- Le quotient respiratoire de 0,8 est une valeur moyenne, qui varie avec l'alimentation et l'état métabolique.
Questions fréquentes
- Pourquoi le gradient augmente-t-il avec l âge ?
- Parce que l'inhomogénéité des rapports ventilation-perfusion s'accentue avec le vieillissement pulmonaire. Un gradient de 25 mmHg est pathologique à 20 ans et banal à 80 ans, d'où la valeur attendue affichée à côté du résultat.
Références
- West JB. Respiratory Physiology: The Essentials. Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
Outils associés
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