Pression de perfusion cérébrale
Pression réellement disponible pour perfuser le cerveau, différence entre pression artérielle moyenne et pression intracrânienne.
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À quoi sert cet outil ?
Dans le traumatisme crânien grave et l'hypertension intracrânienne, ce n'est pas la pression artérielle qui compte mais ce qu'il en reste une fois la pression intracrânienne soustraite. Une pression artérielle correcte peut masquer une perfusion cérébrale effondrée si la pression intracrânienne est élevée — et l'ischémie qui en résulte est la principale cause de lésion secondaire.
Comment est-il calculé ?
La pression de perfusion est la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne. Le zéro du capteur de pression artérielle doit être placé au niveau du conduit auditif externe, référence du polygone de Willis, et non au niveau du cœur.
Interprétation
- Perfusion cérébrale critique
Pression de perfusion inférieure à 50 mmHg. Ischémie cérébrale probable : c'est la principale cause de lésion secondaire après un traumatisme crânien. Traiter simultanément les deux termes — abaisser la pression intracrânienne et relever la pression artérielle moyenne — en urgence.
- Perfusion cérébrale basse
Pression de perfusion de 50 à 60 mmHg. En dessous de la cible recommandée. Optimiser la position, la sédation, la normocapnie et l'osmothérapie, et relever la pression artérielle moyenne si la volémie le permet.
- Pression de perfusion dans la cible
Pression de perfusion de 60 à 70 mmHg, cible recommandée dans le traumatisme crânien grave. Maintenir, et surveiller conjointement la pression intracrânienne : une pression de perfusion correcte obtenue au prix d'une pression intracrânienne très élevée n'est pas rassurante.
- Pression de perfusion élevée
Pression de perfusion supérieure à 70 mmHg. Au-delà de cette valeur, forcer la perfusion par les vasopresseurs et le remplissage expose au syndrome de détresse respiratoire aiguë sans bénéfice neurologique démontré. Chez un patient dont l'autorégulation est abolie, une pression élevée aggrave en outre l'œdème.
Quand l’utiliser ?
En continu chez tout patient porteur d'un capteur de pression intracrânienne : traumatisme crânien grave, hémorragie sous-arachnoïdienne, œdème cérébral post-anoxique.
Limites
- Le zéro du capteur artériel doit être au niveau du conduit auditif externe : le placer au niveau du cœur surestime la pression de perfusion d'environ 7 mmHg par dix centimètres de dénivelé, chez un patient en proclive.
- La pression de perfusion ne dit rien du DÉBIT sanguin cérébral, qui dépend aussi des résistances vasculaires et de l'état de l'autorégulation.
- Chez un patient dont l'autorégulation est abolie, le débit suit passivement la pression : une pression de perfusion élevée provoque alors une hyperhémie et aggrave l'œdème.
- Forcer une pression de perfusion supérieure à 70 mmHg par les vasopresseurs et le remplissage expose au syndrome de détresse respiratoire aiguë, sans bénéfice neurologique démontré.
- La cible optimale est probablement individuelle et dépend de l'état de l'autorégulation, que des indices dérivés comme le PRx tentent d'estimer.
Questions fréquentes
- Où mettre le zéro du capteur artériel ?
- Au niveau du conduit auditif externe, qui correspond au polygone de Willis. Le placer au niveau du cœur, comme en réanimation générale, surestime la pression de perfusion d'environ 7 mmHg par dix centimètres de dénivelé chez un patient en proclive.
- Faut-il viser le plus haut possible ?
- Non. Au-delà de 70 mmHg, forcer la perfusion par les vasopresseurs et le remplissage expose au syndrome de détresse respiratoire aiguë sans bénéfice neurologique. Et chez un patient dont l'autorégulation est abolie, cela aggrave l'œdème.
Références
- Carney N, Totten AM, O Reilly C, et al.. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017. DOI 10.1227/NEU.0000000000001432
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