Critères de Tokyo (cholécystite aiguë)
Diagnostic et gradation de sévérité d'une cholécystite aiguë selon les recommandations de Tokyo.
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À quoi sert cet outil ?
La cholécystite aiguë était diagnostiquée sur des critères variables d'un centre à l'autre, et le moment de la chirurgie faisait débat. Les critères de Tokyo ont fixé une définition, puis trois grades de sévérité qui commandent la stratégie : cholécystectomie précoce, prise en charge médicale avec chirurgie différée, ou drainage en urgence chez un patient défaillant.
Comment est-il calculé ?
Le diagnostic repose sur trois catégories : signes locaux d'inflammation, signes généraux d'inflammation, et confirmation par l'imagerie. Le diagnostic est suspecté avec un signe local et un signe général, et confirmé si l'imagerie est concordante. La sévérité se gradue ensuite selon l'existence d'une défaillance d'organe ou de signes d'inflammation locale marquée.
Interprétation
- Diagnostic non retenu
Les critères diagnostiques ne sont pas réunis. Rechercher une autre cause de douleur de l'hypochondre droit : colique hépatique simple, ulcère, pancréatite, pathologie hépatique, pneumopathie de la base droite, colique néphrétique.
- Cholécystite suspectée
Un signe local et un signe général : le diagnostic est suspecté mais non confirmé. Compléter par une imagerie — échographie en première intention, scanner ou bili-IRM si elle n'est pas contributive.
- Grade I — cholécystite légère
Diagnostic confirmé, sans défaillance d'organe ni inflammation locale marquée. La cholécystectomie précoce sous cœlioscopie, dans les soixante-douze heures, est la stratégie de référence : elle réduit la durée d'hospitalisation sans augmenter les complications.
- Grade II — cholécystite modérée
Inflammation locale marquée sans défaillance d'organe. La chirurgie reste possible en centre expérimenté ; sinon, antibiothérapie et drainage percutané avec cholécystectomie différée. Le risque de conversion et de plaie biliaire est augmenté.
- Grade III — cholécystite grave
Défaillance d'organe : ce seul critère classe en grade III. Réanimation, antibiothérapie et drainage vésiculaire percutané en urgence. La cholécystectomie est différée après stabilisation, sauf compétence chirurgicale et anesthésique adaptée.
Quand l’utiliser ?
Devant une douleur de l'hypochondre droit fébrile, une fois l'échographie et la biologie disponibles, pour poser le diagnostic et choisir la stratégie.
Limites
- Chez la personne âgée et le diabétique, la cholécystite peut être peu fébrile et peu douloureuse alors que la paroi est déjà gangrenée : les critères sous-estiment la sévérité dans ces populations.
- L'angiocholite est un diagnostic DISTINCT, défini par d'autres critères de Tokyo : elle associe fièvre, cholestase et dilatation des voies biliaires, et impose un drainage biliaire.
- Une défaillance d'organe suffit à classer en grade III quels que soient les autres éléments : c'est le critère qui prime.
- Le grade ne prédit pas la difficulté opératoire, que déterminent surtout l'ancienneté des symptômes et les antécédents de poussées.
- Les critères ne s'appliquent pas à la cholécystite alithiasique du patient de réanimation, dont la présentation et le pronostic diffèrent.
Questions fréquentes
- Faut-il opérer d emblée ?
- En grade I, oui : la cholécystectomie précoce sous cœlioscopie dans les soixante-douze heures est la stratégie de référence. En grade III, non : le drainage percutané précède la stabilisation, et la chirurgie est différée.
- Les critères s appliquent-ils à l angiocholite ?
- Non. L'angiocholite fait l'objet de critères de Tokyo distincts, associant fièvre, cholestase et dilatation des voies biliaires. Sa prise en charge repose sur le drainage biliaire, non sur la cholécystectomie.
Références
- Yokoe M, Hata J, Takada T, et al.. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018. DOI 10.1002/jhbp.515
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