Classification de Forrest (ulcère hémorragique)
Description endoscopique d'un ulcère hémorragique, qui détermine le risque de récidive et l'indication d'un geste.
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À quoi sert cet outil ?
Après une hémorragie digestive haute, l'aspect endoscopique de l'ulcère prédit à lui seul la récidive hémorragique. La classification de Forrest est le langage qui relie cet aspect à la décision : quels ulcères traiter en endoscopie, quels patients surveiller en unité de soins continus, et lesquels peuvent reprendre l'alimentation et sortir tôt.
Comment est-il calculé ?
Six catégories décrivent l'aspect du fond de l'ulcère : hémorragie active en jet (Ia) ou en nappe (Ib), vaisseau visible non hémorragique (IIa), caillot adhérent (IIb), tache pigmentée plane (IIc), et fond propre (III). Le risque de récidive décroît de plus de la moitié à moins de 5 %.
Interprétation
- Forrest III — fond propre
Fond propre, sans stigmate. Le risque de récidive est inférieur à 5 %. Aucun geste hémostatique : inhibiteur de la pompe à protons par voie orale, réalimentation précoce et sortie envisageable dès le lendemain chez un patient stable. Rechercher Helicobacter pylori et revoir les traitements gastrotoxiques.
- Forrest IIc — tache pigmentée plane
Tache pigmentée plane. Le risque de récidive reste faible, autour de 10 %. Pas de geste hémostatique nécessaire ; inhibiteur de la pompe à protons et surveillance conventionnelle, avec réalimentation précoce.
- Forrest IIb — caillot adhérent
Caillot adhérent, catégorie la plus discutée : le risque de récidive avoisine 20 à 30 %. Le lavage du caillot pour exposer le fond est recommandé, avec traitement du stigmate ainsi découvert. Inhibiteur de la pompe à protons à forte dose par voie intraveineuse.
- Forrest IIa — vaisseau visible
Vaisseau visible non hémorragique : le risque de récidive atteint 40 à 50 %. Traitement endoscopique combiné indiqué, inhibiteur de la pompe à protons à forte dose par voie intraveineuse et surveillance rapprochée pendant soixante-douze heures.
- Forrest I — hémorragie active
Hémorragie active, en nappe ou en jet. Le risque de récidive dépasse 50 %. Hémostase endoscopique combinée immédiate — injection associée à un clip ou à une thermocoagulation —, inhibiteur de la pompe à protons intraveineux à forte dose, unité de soins continus, et discussion d'une embolisation ou d'une chirurgie en cas d'échec.
Quand l’utiliser ?
Au décours immédiat d'une endoscopie digestive haute réalisée pour hémorragie, pour décider du geste hémostatique et du niveau de surveillance.
Limites
- La classification décrit l'ulcère GASTRO-DUODÉNAL : elle ne s'applique ni aux varices œsophagiennes, ni au syndrome de Mallory-Weiss, ni aux angiodysplasies, dont la prise en charge diffère.
- La reproductibilité entre endoscopistes est imparfaite, notamment entre le caillot adhérent et la tache pigmentée, deux catégories aux conduites à tenir pourtant différentes.
- Le caillot adhérent est la catégorie la plus discutée : son lavage pour exposer le fond est recommandé mais n'est pas pratiqué partout.
- Le risque de récidive dépend aussi du terrain, de la taille et du siège de l'ulcère — la face postérieure du bulbe et la petite courbure haute sont plus à risque, du fait des artères sous-jacentes.
- Un traitement anticoagulant ou antiagrégant majore le risque de récidive indépendamment de l'aspect endoscopique.
Questions fréquentes
- Faut-il laver un caillot adhérent ?
- Le lavage est recommandé afin d'exposer le fond et de traiter le stigmate sous-jacent, souvent un vaisseau visible. C'est la catégorie où la conduite à tenir varie le plus d'un centre à l'autre.
- Un fond propre autorise-t-il une sortie précoce ?
- Oui chez un patient stable : le risque de récidive est inférieur à 5 %. Réalimentation précoce, inhibiteur de la pompe à protons par voie orale, recherche d'Helicobacter pylori et révision des traitements gastrotoxiques.
Références
- Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. The Lancet. 1974. DOI 10.1016/s0140-6736(74)91770-x
Outils associés
Score de Glasgow-Blatchford (hémorragie digestive haute)
Identification des hémorragies digestives hautes ne nécessitant aucune intervention, à partir de données disponibles avant toute endoscopie.
Score AIMS65 (hémorragie digestive haute)
Mortalité hospitalière après une hémorragie digestive haute, sur cinq variables immédiatement disponibles.
Score CHA₂DS₂-VASc
Score de risque thrombo-embolique de la fibrillation atriale non valvulaire, utilisé pour poser l'indication d'une anticoagulation au long cours.
Score de Glasgow
Évaluation standardisée de la vigilance en trois composantes — ouverture des yeux, réponse verbale et réponse motrice — cotée de 3 à 15.
QT corrigé (QTc)
Correction de l'intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque selon Bazett, Fridericia, Framingham et Hodges, avec les seuils d'allongement propres à chaque sexe.
Score de Wells pour l'embolie pulmonaire
Estimation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire avant tout examen complémentaire, préalable indispensable à l'interprétation des D-dimères.
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